申込用紙

平成 28 年度宮城県高次脳機能障害研修事業
＜広域研修＞参加申込書
申込方法
連絡先，所属，参加者氏名，電話番号（所属先），関係者区分を記入の上，FAX
にてお申し込みください。
会場の都合により，申し込み多数の場合は同一機関内での人数調整をお願いす
ることがございます。
申込期限は平成
2８年 7 月 15 日（金）です。
申し込み先
宮城県リハビリテーション支援センター
FAX
022-784-3593
申込者連絡先
クリニック班
までご送信下さい。
電話番号
FAX 番号
所属
職
名
氏名
区
分
○をつけて下さい
一般／当事者／当事者家族
行政／福祉／教育／医療
一般／当事者／当事者家族
行政／福祉／教育／医療
一般／当事者／当事者家族
行政／福祉／教育／医療
会場周辺図
質問事項
質問事項がありましたらお書き下さい。

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