（海留‐１） 公益財団法人 臨床薬理研究振興財団 平成 28 年度（第 41 回）海外留学助成金交付申請書 申請年月日：平成 28 年 月 日 公益財団法人 臨床薬理研究振興財団 御中 １．申 請 者 氏 名（自署の場合は押印不要） ローマ字（姓・名） 生年月日（西暦） １９ 印 年 月 男 日生 歳 （1976 年 4 月１日以降の出生者） 所属機関(講座・部門名まで：長い場合は３０字程度に短縮してください。) 女 役職等 学 位 電 話 所属機関所在地 〒 内 線 ＦＡＸ 連絡先住所及び名称（上記所属機関と異なる場合のみ記入） 電 話 内 線 ＦＡＸ メールアドレス 主な所属学会 ２．留学予定期間 平成 29 年 月 留学先国名 日 から 年 月 日まで （ 年間） ３．留学予定先施設名（日本語呼称） ４．研究テーマ（日本語、２０字以内） （ ＊別 推 に 推 薦 者 薦 状 が 必 要 で す ） 機関所在地 〒 機関名称 職 位 氏 名 印 （自署の場合は押印不要） ＊推薦者は、当財団の理事、評議員、顧問、選考委員等 （1 推薦者につき 1 名とします。） 別記の通り、臨床薬理研究振興財団海外留学助成金交付について申請します。 [注] ダウンロード後ワードで編集の場合、上書きモードで 記入にするとフォームがくずれません。但し、元の文字 が消える可能性がありますのでご注意ください。 財 財団 平成 28 年 受付 海外留学 № 1 月 団 日 記 入 推薦状 欄 承諾書 招聘状写 （海留‐２） ５．学歴および職歴 （海外留学歴のある場合は、特にその旨記入してください。） ６．留学予定先 １) 施設名・指導責任者名 ２) 施設所在地 ３) 施設電話・ＦＡＸ ４) 当施設を選定した経緯・理由（臨床薬理研究の実績等） 2 （海留‐３） ７．研究課題（研究目的およびその背景も含めて、日本語で記入してください。） 3 （海留‐４） ８．主たる研究業績目録 （研究論文を５編以内挙げてください。） ９．本留学に対して文部科学省、厚生労働省、学術振興会、その他の助成機関への申請の有無について 記入し、有の場合は全ての①機関名、②金額、③交付予定期日を記入してください。 １ １．無 ２．有 【申請に際し必要な添付書類】 ① 理事・評議員・顧問・選考委員等からの推薦状（書式自由） ② 所属教授または所属機関責任者の留学承諾書（書式自由） ③ 留学先からの招聘状の写し 4
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