ふくしま地域産業6次化イノベーター活動結果報告書

（様式５）
ふくしま地域産業６次化イノベーター活動結果報告書
イノベーター
印
氏名
業務従事年月日・時間
業務時間
時間
農林漁業者等名
業務従事場所
業務内容
※ 必要に応じて、関係資料やレポート等を提出して下さい。
具体的な
相談内容
現状・
課題
支援内容
(改善提案)
今後の
対応
移動手段
発着地と手段を記入
（移動距離等の詳細な路程は「支援路程書」（覚書別添）に記入の上、サポートセンターへご提出下さい）
※派遣活動を行った場合は、活動確認書（様式６）により支援事業者の確認を受け、サポートセンターへ併せて提出してください。
※サポートセンター記入欄
事業責任者
担当部長
担当者

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