平成
年
月分 開所・活動記録簿
（ 対象活動 ① 用 )
日
開所時間 閉所時間
時
分
時
分
頁
利⽤対象者名
活動スタッフ名
（フルネームで記入）
（フルネームで記入）
平成
年
月分 開所・活動記録簿
（ 対象活動 ② 用 )
日
開始時間 終了時間
時
分
時
利⽤対象者名
分 （フルネームで記入）
サービス内容
頁
活動スタッフ名
（フルネームで記入）
平成
年
月分 開所・活動記録簿
（ 対象活動 ③ 用 )
日
頁
活動内容
対象者名
活動スタッフ名
(ゴミ出し、安否確認等の別)
（フルネームで記入）
（フルネームで記入）

個人番号取扱記録簿

1区分につき申込用紙1枚

資料1 委員名簿