２０１６年度 夏期 スペシャルターム申込書（兼変更届） 【申込方法】申込書に必要事項をご記入の上、研伸館各校窓口（校内生は在籍校舎）に直接お持ちいただくか、ＦＡＸをしてください。 ◎校外生の方はウェブ申込も可能です◎ 【申込締切】各実施日の３日前（レギュラーＶＯＤについては別途ご案内します） ＜記入上の注意＞必要事項をご記入ください。 教室授業の場合は、受講講座の申請欄に［教室・ＶＯＤ］を選択し「○」印 → 受講校舎を記入 レギュラーＶＯＤの場合は 申請欄に［教室・ＶＯＤ］を選択し「○」印 → → 授業日を記入 視聴校舎を記入 → 収録校舎（西宮＝西、上本町＝上、学園前＝学、京都＝京）に「○」を記入 →収録校舎の授業日を記入 追加や減少など変更の場合は、『変更に関係する講座のみ』記入してください。（取消の場合は減少の欄に記入してください） ［VOD収録校舎］西宮校・上本町校・学園前校・京都校の４校舎となります。ただし、校舎によっては授業を実施していない場合もあります。 選択する場合はその校舎で授業が行われているかを確認してください。なお、ＶＯＤ視聴予約に関しましては、別途、視聴校舎にてご予約ください。 追加 学年 科目 講座名 （記入例）上本町８/８の教室授業を減少し、上本町録画の授業をＶＯＤで西宮で視聴 高３ 【申請欄】 教室またはＶＯＤ に「○」印を記入 受講校舎を記入 ＶＯＤは視聴校舎 教室 ・ VOD 西宮 減少 ＶＯＤの場合は 録画校舎を○で選択 授業日 ※ＶＯＤの場合は 録画校舎の授業日を記入 【申請欄】 教室またはＶＯＤ に「○」印を記入 受講校舎を記入 ＶＯＤは視聴校舎 ＶＯＤ録画校舎 に「○」を記入 授業日 ※ＶＯＤの場合は 録画校舎の授業日を記入 西・上・学・京 ８／８ 教室 ・ VOD 上本町 西・上・学・京 ８／８ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 京大・阪大・神大英語攻略への集中講義 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 関関同立英語入試頻出構文を究める 教室 ・ VOD 西・上・学 教室 ・ VOD 西・上・学 英語リスニング入門《iVOD専用講座》 VOD 西・上 VOD 西・上 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 英語 ここで仕上げる！自由英作文 数学 京大阪大整数問題 集中特訓 「数B：数列」記述式問題 重要テーマ攻略 教室 ・ VOD 西・学・京 教室 ・ VOD 西・学・京 センター試験数学「数Ⅰ：データの分析」完全制覇！ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上 教室 ・ VOD 西・上 教室 ・ VOD 西 教室 ・ VOD 西 夏に成熟！熱力学総点検 ［※注 事前配布］ 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 化学 夏に制覇！有機化学攻略法 ［※注 事前配布］ 国語 よろづのことのは［現・古・漢／語彙力強化講座］ 小論文特講 物理 東大京大物理 過去問徹底演習 教室 ・ VOD 西・上・京 教室 ・ VOD 西・上・京 日本史 日本史史料特講 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 世界史 東南アジア史・朝鮮史特講 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 学 教室 ・ VOD 学 公民 センター突破の倫理、政経［源流思想編］ ※注：スペシャルタームの教材は授業時（ＶＯＤ申込者は視聴時）に配布となりますが、上記の「夏に成熟！熱力学総点検」と「夏に制覇！有機化学攻略法」 の２講座のみ事前に教材配布となります。 高２ 国語 よろづのことのは［現・古・漢／語彙力強化講座］ 増設講座 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 教室 ・ VOD 西・上・学・京 講習誓約事項 ① 学習環境にふさわしくない身なりや頭髪（化粧、華美な服装、染髪、ピアス・指輪・ネックレスなどど装飾品、ミュールなど歩く時に 音が鳴りやすい留め具のない履物）は禁止します。 ② 授業中、廊下や階段での談笑は禁止します。 ③ ガムを噛むことは禁止します。 ④ 喫煙・バイク通学は禁止します。 ⑤ 校舎近隣への迷惑となる行為や通行などは禁止です。 ⑥ 館内では携帯電話の電源は切ってください。 ⑦ その他職員の指示には従ってください。 ■ １講座１５０分(５０分×３：途中５分休憩×２) ■ １限… ９：３０ ２限…１３：２０ ３限…１６：２０ ～ ～ ～ １２：１０ １６：００ １９：００ ◇ なお、講座によっては特別な時間帯で開講する場合があります。 詳細はスペシャルターム講座一覧で開講日時をよくご確認ください。 在籍区分 研伸館校内生 ･ アップ在籍生 ・ 校外生［夏期申込者・夏期未申込者］ 西宮 ･ 住吉 ･ 三田 ･ 川西 ･ 阪急豊中 ･ 上本町 ･ 天王寺 ･ 学園前 ･ 高の原 ･ 京都 （初めて申込する方はこちらにご記入ください。） 教室授業 ﾚｷﾞｭﾗｰVOD 申込講座数 総講座数 講座 講座 講座 （校内生は在籍校舎を、校外生は手続き希望校舎に○印を記入） （２回目以降の変更（申込）の場合はこちらにご記入ください。） 生徒ＣＤ 校外生記入不要 変更前 教室授業 ﾚｷﾞｭﾗｰVOD 生徒フリガナ 総講座数 講座 申込講座数 講座 講座 ▼変更後の内容はこちら▼ （ 男 ・ 女 ） 生徒氏名 変更後 教室授業 ﾚｷﾞｭﾗｰVOD 総講座数 講座 申込講座数 講座 講座 誓約事項を遵守し、講習に参加します。 高校名 高校（ ２ ・ ３ ） 年 ＴＥＬ － － １講座あたり の学費 (税込) （アップ在籍生または校外生の方のみ以下をご記入ください） 受講動機 1.アップ系列からの紹介 2.友人の紹介 3.父母兄弟の紹介 4.塾の先生のすすめ 5.学校の先生のすすめ 6.折込チラシを見て 7.ダイレクトメール 8.学校付近での配布 9.通学に便利 10.新聞広告を見て 11.ホームページ 12.ＷＥＢ広告 13.プレサマーフェスタに参加・体験授業を受講 14.その他（ ） 在籍 教室受講 レギュラーＶＯＤ受講 校内生 ¥4,860 ¥4,320 校外生 ¥5,400 ¥4,860 初回時 一般・会員 \ ２回目以降 ( 合算・差額 ) \ 学費 (税込) 〒 － ・ 住所 生徒 生年月日 受付日 ／ 受付者 振込郵送日 ／ 入金締切日 ／ 西暦 年 月 日 テキスト配布 保護者氏名 入力 不要 ・ 配布済 ・ 後日配布 （ / ）頃予定 入力チェック 会費チェック 個人情報の以下の項目に関して不同意に該当する場合は○をつけてください。 研伸館校舎内での掲示への利用の不同意…【 】 （掲示内容は、氏名・学年・得点・順位・講座名の一部又は全てです） 今回ご記入いただきました情報及び今後取得する情報は、安全性の確保の上、当社にて登録管理させていただきます。お預かりしております個人情報は、授業、進路相談、成績掲示、各種案内送付等に利用させていただきます。
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