介護老人保健施設平成の家重要事項説明書 平成２８年 6 月 20 日 １ 事業所の概要 （１）事業所の概要 施 設 名 介護老人保健施設 平成の家 所 在 地 弘前市大字独狐字石田 121 番地１ 電話番号 ０１７２－９５－３９８１ ＦＡＸ番号 ０１７２－９５－３９８２ 事業所番号 指定事業所番号 ０２５０２８００１３ （２）当施設の職員体制 職 施 名 設 人 数 長 夜 間 １名 業務内容 介護従業者及び業務の統括管理 副 施 設 長 １名（兼務） 施設長を補佐し日常業務の管理と従業者の指導 事 務 長 １名（兼務） 日常業務の管理と従業者の指導 薬 剤 師 １名 薬剤の管理、指導 看 護 職 員 １０名 １名 医師の指示による看護 介 護 職 員 ３３名 ４名 利用者の介護業務全般 支援相談員 ２名（兼務） 利用者及び家族に対する必要な相談援助業務 介護支援専門員 ２名（兼務） ケアプランの作成、介護保険関連の手続き 作業療法士 ６名 利用者に対する機能訓練 管理栄養士 ２名 栄養管理及び栄養ケアマネジメント等 栄 養 士 ５名（兼務） 調 理 員 1２名 調理、配膳等食事の提供 事 務 員 ４名 施設運営に関する入出金 利用者の栄養管理と栄養指導 （３）当事業所の設備の概要 定 員 １００名（ショートステイ含む） 居 室 個室：４室、２人室：８室、４人室：２０室 ２ 当施設の特徴等 （１）運営の方針 ・当施設は、施設サービス計画に基づき、医学的管理の下における看護、介護及び機能訓練その他必要 な医療ならびに日常生活上のお世話を行うことで、利用者の能力に応じ身体機能の維持及び向上を目 指した支援を行います。 ・当施設は、利用者及び職員の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束 その他、利用者の行動を制限する行為は行いません。 （２）サービスの資質向上に向けて 従業者の研修・・・・・毎月マニュアルに対応した研修を実施しております。 1 （３）サービスの利用に当たっての留意事項 面会時間 午前７時～午後８時 ・面会時は、玄関前に設置してある消毒薬で手指の消毒をお願いします ・面会の際は、事務室前に設置してある面会カードへ記入をお願いします お菓子・ジュース類の持ち込み ・持ってきたおやつ類はご本人様のみとし、他利用者（同室者）に分け与えない 面 会 ようお願い致します（疾患・嚥下状態に個人差があります） ・持ち込みされるおやつ類は原則施設側で保管し、ご本人様のご要望があった 場合に差し上げております。事故防止のため必ずﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝもしくはスタッ フまでお持ち下さい。名前を記入し施設で管理いたします。 ・ご本人様がお持ちになる場合もご連絡ください。衛生上、定期的に確認させ ていただきます。 在宅復帰に向け外出・外泊機会をもっていただくよう定期的に案内させていただ いております。外出・外泊の際は、必ず行き先と帰宅日時をﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝに申し 外 出 ・ 外 泊 出てください。ただし、身元引受人様からの連絡がない限り、外出・外泊の許可は 致しません。 原則としてできません。館内禁煙となっておりますので、タバコ・ライターを持込し 飲 酒 ・ 喫 煙 た場合、処分させていただきます。 金銭、貴重品は原則お預かりしておりません。自己管理でお願いしております。 金銭、貴重品の管理 また、身元引受人以外からの見舞等の現金はお預かりいたしません。 所持品の持ち込み ハサミ・ナイフ等刃物の持ち込みは事故防止のためお断りしております。 受 診 宗 教 活 動 ペットの持 ち込 み 外出・外泊時の施設外での受診は、入所中となるため原則できません。 できません できません ３ サービスの内容 サービス 内 食 事 入 浴 医学的管理 介 護 容 原則として、下記時間帯に食堂でお摂りいただきます。 朝食 ７時 30 分から 昼食 11 時 30 分から 夕食 17 時 30 分～ ※希望者には可能な範囲で、時間・場所・メニューの選択を受け付けてい ます。 週に２回入浴していただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清 拭となる場合があります。 医師、看護による医療管理を行います。 お薬は、医師及び看護職員の管理の下服薬していただきます。自己管理 はできません。また、市販薬の持込はできません。 やむを得ない時は必ず看護職員へ相談してください。 生活全般を支援します 機 能 訓 練 リハビリテーション、レクリエーションの実施 口 腔 ケ ア 口腔清掃を毎日実施します 相 談 援 助 ケアプランを３ヶ月毎に作成し同意をいただきます。ご自宅へ郵送させて いただく場合もあります。 利用者、家族の相談援助サービスを行います そ 介護認定等の申請手続きなど行います ケアプラン作成 の 他 2 ４ 利用料金 （１）料金表参照 法改正に伴う料金改定の場合は、改定後の料金表に基づき計算させていただきます。その場合は、事前に 文書で通知いたします。 （２）料金の支払方法 お支払いは、原則 自動振替でお願いしております。毎月 10 日頃までに前月分の請求書を発送します ので、引き落とし 26 日の前日までに、ご指定の通帳にご入金をお願いします。ご不明な点がござ いましたら、事務室までお問い合わせください。入金確認が取れ次第、領収書を発送いたします。 ５ サービスの利用方法 （１）サービスの利用開始 当施設の利用は、料金表に記載された介護度の方を対象としております。お電話等でお問い合わせくださ い。担当の職員が応対します。また、入所以前に介護サービスを利用している場合は、事前に介護支援 専門員とご相談ください。 （２）サービスの終了 ア 利用者・ご家族様の都合によりサービスを終了する場合 退所を希望する日の１０日前までにお申し出ください。 イ 利用者様がお亡くなりになられた場合 ウ 利用者様の要介護認定区分が、非該当又は要支援と認定された場合 エ 利用者様が入院した場合（自動的に退所扱いとなります） オ 利用料金を２ヶ月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず、10 日以内に支払われなかった 場合 カ 家庭での受け入れが可能であり、かつ退所後居宅において生活ができると判断された場合 キ 入所継続判定会議等で、当施設での適切なサービスの提供を超えると判断された場合 (例)利用者様の病状、心身状態等が著しく悪化した場合 （例）利用者様やご家族様などが、当施設のサービス方針に従っていただけない場合 （例）共同生活が困難な状況が発生した場合、かつ安全を脅かすような行為が発生した場合 ク 天災、災害、施設・設備の故障その他ややむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合 （３）再入所について 再入所の際は前回入所時の未納分がある場合、清算された上で入所とさせていただきます。 ６ サービス内容に関する苦情・要望 （１） 当施設のお客様相談・苦情窓口 担当者 工藤 眞由美 電 話 ０１７２－９５－３９８１ ＦＡＸ ０１７２－９５―３９８２ 受付日 年中（ただし、土曜日、日曜日、8 月 13 日から８月 14 日まで、12 月 31 日から１月３日までを除く） 受付時間 午前９時～午後４時 （２）苦情処理体制 苦情処理の流れ 利用者 事業所職員 苦情担当 事業所の苦情処理検討委員会 3 事業所内に苦情内容及びその解決方法を掲示 利用者 （３）ご意見箱 当事業所内に「ご意見箱」を設置しております。苦情等ありましたら、投函してください。 （４）アンケート・意見交換会 毎年 11 月にアンケートを実施しており、サービスに反映させていただいております。 また、意見交換会も随時受付しております。 （５）外部機関の相談・苦情窓口 当事業所以外に、お住まいの市町村や関係機関に苦情を伝えることができます。 ① 弘前市介護保険課 ０１７２－４０－７０７１ ② 青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会） ０１７－７２３－１３３６ ③ 運営適正化委員会（青森県社会福祉協議会内） ０１７－７３１－３０３９ ７ 緊急時の対応方法 ① 施設利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、ご家族に対し緊急連絡します。（受診の継続が必要とな り、当施設で対応が困難な時は、ご家族に協力していただく場合もあります。） ② 利用者に対し施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医院での 診 療を依頼することがあります。 ③ 利用者に対し当施設における対応が困難な状態、又は専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医 療機関又は他の専門的医療機関を受診し、その指示に従っていただきます。 ④ 受 診先は、当施設の医師が紹介先の病院と相談の上決定しております。 ８ 事故発生時の対応 サービスの提供中に事故が発生した場合は、利用者に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速 やかに利用者がお住まいの市町村、ご家族等に連絡を行います。 また、事故の状況及び事故に際してとった処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐた めの対策を講じます。 なお、当事業所の介護サービスにより、利用者に対して賠償すべき事故が発生した場合は、加入している保険 の範囲内で損害賠償いたします。 ９ 非常災害対策 防災時の対応 初期消火と消防署への通報、避難など 防災設備 火災報知器、粉末消火器、屋内消火栓、防火扉 防災訓練 年２回以上避難訓練、火災通報など必要な訓練を行う 防火責任者 岩渕 充 10 秘密の保持について (1) 当該事業所の従業者は、正当な理由がなくその業務上知り得た利用者及びご家族の秘密を漏らしません。 (2) 当該事業所の従業者であった者は、正当な理由がなくその業務上知り得た利用者及びご家族の秘密を漏ら しません。 (3) 事業所では、利用者の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場合に限り、 あらかじめ文書による同意を得た上で、必要な範囲内で利用者又はご家族の個人情報を用います。 4 入所時の持ち物について 内 保険証等 入所 ショート 健康保険証 ○ ○ 介護保険証 ○ ○ ○ ○ ２週間分 利用日数分 ○ 利用日数に応じて 身体障害者手帳 お 薬 容 ※持っている場合 現在処方されているお薬 上着、Ｔシャツ、ブラウス、パジャマ、ズボン等 衣 類 （※水洗いのきく衣類） 下着・くつ下 タオル類 タオルケット（必要に応じて） ○ ○ 履 内履き（スリッパ、ズックなど） ○ ○ ○ ○ 物 その他 義歯、メガネ、時計、杖、電気剃刀等 その他 必要に応じてお 持ちください （衣類に関する留意事項） ・衣類にはすべて名前をつけてお持ちになってください。 ・衣類に関して枚数等の確認をしておりません（また、紛失等の責任は負いかねません） ・上着、Ｔシャツ、ズボン類は業者委託となりますので水洗いできるものでお願いします。 ・長期で滞在される場合は季節ごとの入れ替えをお願いします。原則として施設での保管はしておりませ ん（また、紛失等の責任は負いかねません） ※原則持込を禁止しているもの 理 由 指 輪 むくみによりはずせなくなるケースがみられるため 携帯電話 電話の話し声などが、同室者の迷惑になる場合があるため その他貴重品 紛失等のトラブルの原因となるため 5 ～ １日の流れ ～ 共通サービス 個別サービス 4:00 オムツ交換、排泄介助 深 夜 6:00 早 朝 午 前 8:00 10：00 起床（モーニンングケア） 朝食、与薬 食事介助 バイタルチェック 医療処置、医師の回診（月１回） アクティビティ、入浴 12：00 14：00 午 後 必要時の診察 オムツ交換、排泄介助 昼食、与薬 食事介助 リハビリ、入浴 アクティビティ 16：00 18：00 夜 間 20：00 オムツ交換、排泄介助 夕食、与薬 食事介助 ナイトケア 就寝 与薬（夜間睡眠薬服用者） オムツ交換、排泄介助 22：00 24：00 排泄介助 深 夜 2:00 入浴（週２回：月・火・木・金） その他のサービス 床屋（第 2・4 月曜日） 水分補給介助、体位交換 買い物注文（隔週） 季節の行事あり 6 介護老人保健施設平成の家 料金表 介護保険１割負担分 要介護度 （単位：円） 介護Ⅰ 介護２ 介護３ 介護４ 介護５ ★施設サービス費（多床室）＊ 768 816 877 928 981 施設サービス費（個室）＊ 695 740 801 853 904 夜勤職員配置加算＊ 24 サービス提供体制強化加算(Ⅱ)＊ ６ 栄養マネジメント体制加算＊ 14 ★小計（多床室） 812 860 921 972 1,025 小計（個室） 739 784 845 897 948 2.7％ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） ★加算後の料金（多床室） （３０日換算） 834 （25,020） 883 （26,490） 946 （28,380） 998 （29,940） 1,053 （31,590） 加算後の料金（個室） （３０日換算） 759 （22,770） 805 （24,150） 868 （26,040） 921 （27,630） 976 （29,280） 居住費（自己負担） 多床室 １日 370 （ 30 日：11,100） １日：1,380 （ 30 日： 41,400） 食費（自己負担） ★月額基本料金（多床室） 月額基本料金（個室） 個室 １日 1,310 （30 日：39,300） 77,520 78,990 80,880 82,440 84,090 103,470 104,850 106,740 108,330 109,980 ※食費、居住費に関しては、その世帯の事情によって市町村の判断によって減額の対象になる方もおります ◎ 「介護保険負担割合証」が２割の方は、サービス名称に＊がついている箇所が２割負担となります。 7 ・その他の料金 項 目 負担額 適 要 トレーナー、パジャマ、ブラウス、ズボン、タオルケット等はク 洗 濯 実費分 リーニング業者へ委託。 ※下着・くつ下のみは無料洗濯いたします。 500 円 1台 冷蔵庫、テレビ 電気毛布 2,000 円 理・美容代 LT セット Ａ～Ｃプラン 実費：冷蔵庫、テレビ使用の場合、各 1 ヶ月あたり ※退所時お引取りになれない場合、リサイクル料として各 2,000 円いただきます。 実費：1 回あたり 業務委託：エルタスク 料金は別紙参照 その他の 加 算 ※初期加算 1日 ３０ 外泊時費用 1日 ３６２ 療養食加算 1日 １８ 経口維持加算(Ⅰ) 1/月 ４００ 緊急時治療加算 1回 ５００ 入所前後訪問指導加算 1回 ４６０ 退所前訪問指導加算 1回 ４６０ 退所後訪問指導加算 1回 ４６０ 退所時指導加算 1回 ４００ 退所時情報提供加算 1回 ５００ 退所前連携加算 1回 ５００ 老人訪問看護指示加算 1回 ３００ 1日 ２４０ ※短期集中リハビリテーション実施加算 ターミナルケア加算(死亡日) １，６５０ ターミナルケア加算(2～3 日) 1日 ターミナルケア加算(4～30 日以内) ８２０ １６０ 地域連携診療計画情報提供加算 1回 8 ３００ ・ショートステイ 介護保険１割負担分 要介護度 ★施設サービス費 （多床室） ＊ 施設サービス費 （個室） ＊ （単位：円） 支援１ 支援２ 介護１ 介護２ 介護３ 介護４ 介護５ 608 762 823 871 932 983 1,036 575 716 750 795 856 908 959 夜勤職員配置加算 ＊ 24 サービス提供体制 強化加算（Ⅱ） ＊ ６ ★小計（多床室） 638 792 853 901 962 1,013 1,066 小計（個室） 605 746 780 825 886 938 989 介護職員処遇改善加算 （Ⅱ） ★加算後の料金 （多床室） 加算後の料金 （個室） 2.7％ 655 813 876 925 988 1,040 1,095 621 766 801 847 910 963 1,016 居住費（自己負担） 多床室 １日： 370 食費（自己負担） 個室 １日 ：1,310 １日：1,380 １日の利用料（多床室） 2,405 2,563 2,626 2,675 2,738 2,790 2,845 １日の利用料（個室） 3,311 3,456 3,491 3,537 3,600 3,653 3,706 ※食費、居住費に関しては、その世帯の事情によって市町村の判断によって減額の対象になる方もおります ◎ 「介護保険負担割合証」が２割の方は、サービス名称に＊がついている箇所が２割負担となります。 その他の加算 療養食加算 1日 ２３ 個別リハビリ加算 1日 ２４０ 緊急短期入所受け入れ加算 1日 ９０ 送迎加算（片道） 1回 １８４ その他 項 目 負担額 適 要 トレーナー、パジャマ、ブラウス、ズボン、タオルケット等はクリー 洗 濯 負担分 ニング業者へ委託。 ※下着・くつ下のみは無料洗濯いたします。 理・美容代 LT セット 2,000 円 Ａ～Ｃプラン 実費：1 回あたり 業務委託：エルタスク 9 料金は別紙参照 加算の内訳 夜勤職員配置加算 サービス提供体制加算 栄養マネジメント体制加算 介護職員処遇改善加算 ※初期加算 外泊時費用 療養食加算 経口維持加算(Ⅱ) 緊急時治療加算 入所前後訪問指導加算 退所前訪問指導加算 退所後訪問指導加算 入所者の数が 20 又はその端数を増すごとに 1 以上の数の夜勤を行う 介護・看護を配置している場合。 介護職員の総数のうち、介護福祉士が 50%以上配置されている場合。 管理栄養士を配置し、栄養状態に応じた計画書に基づき栄養ケアマネ ジメントを実施している場合。 厚生労働大臣が定める基準に適合し、介護職員の賃金の改善を実施し ている場合。 入所後 30 日間のみ（入院・外泊期間除く） 外泊初日と最終日以外の期間について、１日単位の基本料金に替えて いただきます（月６日限度） 療養食を提供する場合加算されます（糖尿病食、肝臓病食、腎臓病食、 胃潰瘍食、貧血食、すい臓病食、高脂血症食等） 摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる場合、 180 日限度として算定。 入所者の病状が著しく変化した場合、緊急的な治療管理としての投薬、 検査、注射、処置等を行った場合（月３日限度） 入所前に自宅等を訪問し、退所を念頭においた施設サービス計画策定 と診療方針の決定を行った場合 退所前に、ケアマネ等が居宅を訪問し、入所者・家族等に退所後の療 養上の指導を行った場合。原則、入所中１回を限度。 退所後 30 日以内に居宅を訪問し、入所者・家族等に相談援助を行っ た場合、退所後 1 回を限度に算定 退所時に、入所者・家族等に対し退所後の療養上の指導を行った場合。 退所時指導加算 退所が見込まれる入所者に居宅への試行的退所を実施した時に入所 者・家族等に療養上の指導を行った場合。 退所時情報提供加算 退所前連携加算 老人訪問看護指示加算 ※短期集中リハビリテーション実施 加算 ターミナルケア加算(死亡日) ターミナルケア加算(2～3 日) ターミナルケア加算(4～30 日以内) 退所後の入所者の主治医に対し、診療情報を示す文書を添えて紹介を 行った場合。 退所に先立って、入所者が指定する居宅介護支援事業所と連携し、情 報提供とサービス調整を行った場合算定 老健の医師による訪問看護指示書を交付した場合。 入所後 3 ヶ月間に集中してリハビリを行った場合 死亡日 死亡日以前 2 日又は 3 日 死亡日以前４日以上 30 日以下 下記診療報酬（※）を算定して医療機関を退院した入所者に対して、 地域連携診療計画情報提供加算 診療計画に基づき治療を行い、翌月までに地域連携診療計画管理料を 算定する病院に診療情報を提供した場合。 ※地域連携診療計画管理料又は地域連携診療計画退院時指導料 送迎加算 個別リハビリ加算 緊急短期入所受入加算 利用者に対して、その居宅と当施設との間の送迎を行った場合 作業療法士、理学療法士または言語聴覚士が 1 日 20 分以上の個別リ ハビリを行った場合。 利用開始日から 7 日間限度で算定 10 （地域連携）→（ステーション） 入所利用同意書 兼 個人情報利用同意書 私は、介護老人保健施設 平成の家を利用するにあたり、重要事項説明書の内容について説明を受け、十分 理解しましたので、この書面をもって同意します。また、私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記 により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。 １ 使用目的 (1) 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサー ビス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。 (2) 上記(1)の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。 (3) 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医 師・看護師等に説明する場合。 ２ 個人情報を提供する事業所 (1) 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所 (2) 病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合） ３ 使用する期間 サービスの提供を受けている期間 ４ 使用する条件 (1) 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係 者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。 (2) 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。 平成 年 月 日 介護老人保健施設 平成の家 施設長 殿 住所 利用者本人 氏名 印 住所 身元引受人 氏名 電話１ 印 （続柄） 電話２ 住所 連帯保証人 氏名 電話１ ※ 緊急時には、上記連絡先に順番に連絡を入れます 11 印 （続柄） 電話２ サービス利用に伴う確認表兼同意書 私は、サービスを利用するにあたり、下記内容について同意します。 ﾁｪｯｸ 質問項目 内 容 写真・映像等の使用 行事等ご本人の施設での様子を記録する場合がございますが、その記録 を下記項目に限定して使用させていただきます。 ・施設新聞及びホームページ・ブログ等への掲載 （□掲載不可） ・伸康会施設内掲示板への掲載 （□掲載不可） 自然骨折のリスク スタッフ一同十分注意してサービス提供に努めておりますが、まれに高齢 及び骨粗鬆症等の疾病に伴う自然骨折のリスクが報告されております。 その場合、医療機関への受診でも、骨折の原因を特定できない場合があ ります。 居室の変更 入所中は、体調不良その他の理由により居室変更させていただくケース があります。 変更の際は、その旨ご連絡させていただきます （□連絡不要） 買い物注文の制限 定期的に買い物注文を聴取しますが、医療管理等必要なケースや利用 料のお支払状況によっては、制限させていただく場合がございます。 （□買物注文不要） 緊急時の対応 事故のリスク 苦情・要望の扱い 当施設は介護老人保健施設であるため、原則として、施設医師の医学的 判断により施設内でできる応急処置（酸素、点滴等）を超える場合に医療 機関へ搬送させていただきます。 また、原則として身元引受人へご連絡しますが、連絡が繋がらなかった場 合は、連帯保証人へご連絡させていただきます。 入所中は現場スタッフ一同、十分注意してサービス提供しておりますが、 マンツーマンでの対応はできかねるため、サービス提供中に転倒や認知 症に伴う徘徊・異食行為等 事故に至るリスクがあります。ただし、利用者 様に対して損害すべき事故が発生した場合は、加入している保険の範囲 内で損害賠償いたします。 当施設は日々サービス向上に努めておりますが、苦情・要望等ございまし たら遠慮なく担当職員までご連絡ください。 その内容が当施設の方針又はサービスの提供範囲を超え、ご本人・ご家 族様のご要望にお応えできない場合、その旨お伝えします。 12 平成 記録の開示 当施設のサービス提供に関し、サービス計画書・診療録等その他必要な 記録に関し、ご本人及びご家族（身元引受人）より閲覧を求められた場合 はこれに応じます。 また原則として、記録の写しは提供しておりません。 床屋 衛生的な生活を送っていただくため、定期的に散髪をしてもらいます。そ の場合、原則として当施設の提携業者を利用いただきますが、利用しな い場合は、ご家族の方にお願いいたします。 □施設に一任します □家族で対応します 車いす □当施設ではご本人のお体に合った車いすで生活を送っていただくため、 ご家族にご用意いただいております。 Ｈ 年 月 日開始 □レンタルもご利用いただけます。 Ｈ 年 月 日開始 電化製品の使用 個人的に電化製品を使用する場合、別途電気料金を頂戴します。 その場合は、お申し出ください。 ・テレビ Ｈ 年 月 日開始 ・冷蔵庫 Ｈ 年 月 日開始 ・ Ｈ 年 月 日開始 ＬＴセット 当施設では感染予防の観点から衣類・タオル類の洗濯付レンタル、シャン プー歯ブラシ等の消耗品のレンタルサービスのご利用をお願いしておりま す。 Ｈ 年 月 日開始 私物洗濯 洗濯は業者委託となっており、実費負担となります。 年 月 日 本人又は身元引受人 13 印
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