実施状況報告書

(様式2号)
日立市健康づくり推進課 行き
(FAX 0294-27-2112)
平成28年度「夏休みチャレンジ・ラジオ体操」実施状況報告書
団体名称(代表者名)
氏名
参 加 団 体
連絡先
住所
電話番号
合計
団体構成人数
(実人数)
人
(内訳)
小学生未満
小学生
中学生
大 人
人 (男
人 (男
人 (男
人
人、女
人、女
人、女
人)
人)
人)
実 施 場 所
合計
日
※実施期間中、団体構成人数の半数以上が出席した日数を記入してください。
実 施 日 数
実施期間
平成28年
月
日から
(
月
日から
月
実施方法、感想等を記入してください。
実施状況報告
月
日まで
日までを除く)