介護保険負担限度額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書
宛て先　日野市長
年
次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ　リ　ガ　ナ
日
被保険者番号
被保険者氏名
印　生年月日
住　所
月
明　・　大　・　昭　年　月　日生
個人
番号
性　別
男　・　女
〒
電話番号
介護保険施設〒
の所在地及び
名称※1
電話番号
入所(院)年月日
※1
年　月　日　左記において｢無」の場合は、以下の｢配偶者に関する事項｣については、
記載不要です。
有　・　無
配偶者の有無
※１　介護保険施設に入所(院)予定の無い場合及びショートステイを
利用していない場合は、記入不要です。
フリガナ
配
偶
氏　名
者
に
関
〒
す住　所
る
事本年１月１日〒
項現在の住所
生年月日明　・　大　・　昭　年　月　日生
課税状況
市町村民税　課税　・　非課税
個人番号
電話番号
※2
※2 現住所地と変更の無い場合は記入不要です。
年金等に
関する申告
(該当する回答を
丸で囲って下さい)
収入等に
関する申告
① 遺族年金（※）を受給していますか（　はい　・　いいえ　）
② 障害年金を受給していますか
（　はい　・　いいえ　）
（※）寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。
1
生活保護受給者もしくは市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者
2
市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額の合計額と遺族年金・障害年金収入額の合計額が
年額８０万円以下です。
3
市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額の合計額と遺族年金・障害年金収入額の合計額が
年額８０万円を超えます。
(該当する項目番号
を丸で囲って下さい)
預貯金、有価証券等の金額の合計が１,０００万（夫婦は２，０００万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり
預貯金等に
関する申告
（条件を満たす方は
チェック欄にチェック
をお願いします）
預貯金額
円
有価証券
（評価
概算額）
その他
円（現金・負債を
含む）
（　）※3
円
※3　内容を記入してください。
この下の欄は申請者の住所以外へ認定証の郵送を希望される場合に記入してください。
〒
認定証の住所
郵送希望先氏名
電話番号
注意事項
（１）　この申請書における｢配偶者｣については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係のものを含みます。
（２）　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、その全てを記入し、通帳等の写しを添付してください。
（３）　書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上、添付してください。
（４）　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、
支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
※裏面にも記入事項があります。
同　意　書
日野市長　殿
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者
又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の
配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並
びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私
の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
年　月　日
（本人）
住所
氏名
印
（配偶者）
住所
氏名
印
※介護保険負担限度額認定申請には通帳の写し等が必要です
介護保険負担限度額認定申請をする際は、申請書と同意書の他に保有資産を証明するものとし
て預貯金等の通帳の写しを添付してください。(通帳が複数ある場合はそれぞれの写しが必要です)
・通帳表紙裏ページ
おなまえ
ヒノ　タロウ　様
○○銀行
××支店
店番号
００１（３桁の数字）
口座番号
１２３４５６７（７桁の数字）
市記入欄
適用年月日
年　月　日から
・最終残高の記載ページ
普通・定期預金
年月日摘要金額残高
○　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
○　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
○　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
○　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
○　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
○　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
○　＝＝＝＝＝＝＝＝＝
(申請日の直近２ヶ月前
までの間に記帳した写し
が必要です)
・銀行名、支店、口座番号、名義の
わかる部分と最終の残高がわかる
部分の写しが必要です。
・夫婦世帯の場合、ご夫婦二人の
通帳の写しが必要です。
（世帯分離、市内外在住者、事実婚
の方も含みます）
・預貯金以外にも有価証券(株式・国
債等)、投資信託、金や銀(積立購入
含む)等の時価評価容易な貴金属、
負債、タンス預金についても申告が
必要です。(ウェブサイトの写しも可)
要介護度
備　考
要支援　１　・　２　要介護　１　・　２　・　３　・　４　・　５
要介護認定期間
年　月　日　から　年　月　日まで
配偶者の有無
有　・　無
交付年月日
住民税課税状況
生保　・　老福　・　非課税世帯　・　課税世帯　・　配偶者課税
年　月　日
年間収入額
８０万円以下　・　８０万円超過
送付日
資産状況
規定額以下（単身：1000万円、夫婦：2000万円）　・　規定額超過
年　月　日
認定段階
利用者負担段階　段階　・　不承認
有効期限
年　月　日まで
本人確認書類（1種可）
運転免許証・住民票・個人番号カード・パスポート・障害者手帳
本人確認書類（２種以上）
被保険者証・健康保険証・年金手帳・その他（　）
備　考

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