平成28年度 尾張旭市文化会館自主文化事業 夏休み企画 『フルコンサートピアノ弾いてみた～い♪』 参 加 申 込 書 受付日： 平成 年 月 日 ＜弾きたい曲/作曲者＞ フリガナ 性別 男 氏 名 生年月日 平成 年 〒 月 日生 ( 小学 ・ 中学 女 年生 ) ― 住 所 (自宅) 連絡先 (携帯) ― ― ― ― FAX 携帯 ＠ PC ＠ E-maill ご家族 氏 名 TEL その他連絡先 名 称 TEL 緊急連絡先 尾張旭市文化会館 Facebookページ写真投稿 可 不可 いずれかを○で囲んでください ※ 応募締め切りは7月21日（木）です ※ 応募者多数の場合は抽選とさせていただきます。 ※ 参加時間はあらためてご連絡いたします。 ※ 参加時間の30分前に受付を済ませてください。 ※ ご記入いただいた個人情報は、尾張旭市文化会館自主文化事業に帰属する目的以外に使用いたしません。 〒 488-0803 尾張旭市東大道町山の内２４１０－１１ TEL 0561-54-8500 FAX 0561-52-4222 メール [email protected] 尾張旭市文化会館 指定管理者代表 愛知県舞台運営事業協同組合
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