受講申込書 夏期受験スキルアップ講習会2016 ※記入不要 受講 番号 ▼記入方法は上記をご参照ください。 （裏面も必ずご記入ください。） 性 別 フリガナ 生 年 月 日 昭和 氏 名 平成 入 学 の 希 望 年 月 日 （ 歳） 〒 − TEL. − − 〒 − TEL. − − 大学院 大学 短大 併願 未定 携帯電話 − − 現住所 受講中の 宿泊先 ※現住所と異なる場合のみ記入 都道 府県 学校名 平成 年 ３月卒業 高等 学校 立 科 現在 年 在学 ▼現在、師事している先生（ピアノ・声楽・管弦打楽器・電子オルガン・ソルフェージュ等） について差しつかえなければご記入ください。 名 前 科 目 住 所 名 前 科 目 住 所 ▼Ａコース 37,000円 8/2 8/4 （希望日 ・ ） 副科実技レッスン 5,000円 合 計 円 ▼Ｂコース 8/2 8/4 専攻実技レッスン１回（希望日 ・ ） 7,000円 専攻実技レッスン２回 14,000円 c /2 / ） 専攻実技レッスン１回（希望日 ・ ＋副科実技レッスン 12,000円 d 専攻実技レッスン２回 ＋副科実技レッスン 8 84 19,000円 ▼副科実技レッスン ・ 声 楽 管弦打楽器［楽器名： ］ 科 目 開催日： b ピ アノ （★32,500円） ★特別受講料 イベント名： a 〒 − ▼専攻実技レッスン クラス授業 ＋ 専攻実技レッスン 〔追加〕 〒 − 作 曲 ・ メディアデザイン 音楽療法 コンポージングアーティスト ・ ピ ア ノレ ス ナ ー 電子オルガン ・ 受講曲 ※作曲・メディアデザイン・音楽療法・コンポージングアーティスト・ 電子オルガン受講の方は記入不要 作曲者 曲名 調名 作品番号 等 科 目 ピアノ ・ 声 楽 管弦打楽器［楽器名： ］ 受講曲 作曲者 曲名 調名 作品番号 等 コントラバス 借用 ※コントラバス受講の方のみ記入 有 ・ 無 ご質問など記入欄 電子オルガン 使用機種 コントラバス 借用 希望 教員名 ※電子オルガン受講の方のみ記入 YAMAHA STAGEA［ ELS-01C ・ ELS-02C ］ ※コントラバス受講の方のみ記入 有 ・ 無 ※振込控貼付箇所 のりづ け
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