（公財）三重県建設技術センター 宛て FAX ０５９－２２９－５６２１ 研修受講申込書 （様式1） 平成28年度建設技術研修「アスファルト舗装の品質・維持管理」 研修名 自治体/会社名 所 属 電話 （ ） － 氏 名 ＦＡＸ （ ） － 申込担当者 建設ＣＰＤ 番号 所 属 役職 受 講 者 名 （希望の場合○印 して下さい） 土木CPDS 1 2 3 4 5 ※申込方法 ：この申込用紙に必要事項を記入のうえ、ＦＡＸにてお申込みください。 ※申し込み期限 ： 平成２８年７月１日（金） ※受講料の振込先 ： ・金融機関名 第三銀行津駅西支店 ※請求書等 ： ・口座名義 公益財団法人三重県建設技術センター ・預金種目 普通 ・口座番号 ７００４８９ 請求書等が必要な場合、下欄にご記入ください。 必要書類 請求書( )通 その他（ ） 請求書の宛名 その他の指定等 〒 送付先住所 この申込み用紙に記載していただいた個人情報は、当研修業務の目的を達成するために使用し、 それ以外の用途には一切使用いたしません。 受講に際し、受講票の発行は行っておりません。ご了承ください。
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