夏期講習2016申込書

夏期講習2016申込書
申込日： 20　年　月　日
※席に限りがある為、お申込みの際に、空き状況をご確認ください
フリガナ
フリガナ
男
・
女
生徒氏名
保護者氏名
㊞　生年月日（西暦）
学校名・学年
年　月　日
校　年
住　所
〒
電話番号（生徒本人携帯）
電話番号（自宅）
緊急連絡先
ご本人との関係
（　）
メールアドレス（生徒本人）
メールアドレス（保護者様）
※申し込むタームの時間に〇をつけてください
7月19日（火）～22日（金）
1ターム
〇
1限
10：00～11：30
〇
2限
13：00～14：30
〇
3限
15：00～16：30
3ターム
〇
1限
〇
2限
〇
3限
5ターム
〇
1限
〇
2限
〇
3限
登録料
事務処理
7月26日（火）～29日（金）
〇
1限
〇
2限
〇
3限
10：00～11：30
13：00～14：30
15：00～16：30
4ターム
8月2日（火）～5日（金）
10：00～11：30
13：00～14：30
15：00～16：30
8月9日（火）～12日（金）
〇
1限
〇
2限
〇
3限
6ターム
8月23日（火）～26日（金）
10:00～11：30
13：00～14：30
15：00～16：30
＜事務局使用欄＞
プラン名
日間コース
2ターム
8月30日（火）～9月2日（金）
〇
1限
〇
2限
〇
3限
受講料（税抜き）
￥
10:00～11：30
13：00～14：30
15：00～16：30
消費税（８％）
￥
¥3,000
支払方法
データ入力
入金確認
小計
￥
¥240
総合計
担当者
10:00～11：30
13：00～14：30
15：00～16：30
¥3,240
￥
現金

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