建 設 廃 棄 物 処 理 計 画 書 平成○○年○○月○○日 記入例 工 事 発 注 者 業者名 名 ○○解体工事 解 体 工 事 概 要 解体工事（ＲＣ造平屋２階建 他） 工 名 松本市長 ○○ ○○ 工 松本市丸の内○－○○ 設 自己有効 利用量（ｔ） 場 所 中 間 処 理 中 間 処 理 量 （ｔ） 自 社 委 託 1.0 最 終 処 分 最 終 処 分 量 （ｔ） 自 社 委 託 計 部 建設廃棄物の種類 予 想 発生量（ｔ） ② 1.0 自社・委託 ③ 長野県 ③ 7.2 自社・委託 7.2 ③ 長野県 ④ 17.4 自社・委託 17.4 ④ 長野県 ⑤ 30.0 自社・委託 30.0 ③ 長野県 ⑥ 60.0 自社・委託 60.0 ⑥ 長野県 ⑧ 200.0 ④ 長野県 ⑪ 23.5 自社・委託 ⑫ 4.0 自社・委託 売却量（ｔ） 60.0 200.0 収集・運搬 形態 事 自社・委託 200.0 23.5 処理方法 処分方法 ③ 署 住所 松本市丸の内３－７ 氏名 ㈱まつもとし 期 代表取締役 松本 太郎 契約日 から 平成○○年○○月○○日 名 ㊞ まで 松本市 ○○部○○課 処 分 先 （都道府県名） 長野県 4.0 ⑦ ○○県 自社・委託 自社・委託 収 集 ・ 運 搬 業 者 発 生 地 運 搬 先 ・ 処 分 地 業 者 名 取 り 扱 う 建 設 都道府県 取り扱う建設 都道府県 ・ 許可番号 ・ 許可番号 政令市名 廃棄物の種類 政令市名 廃棄物の種類 積 替 ・ 保 管 業 者 業 者 名 処 分 業 者 （ 中 間 処 理 ま た は 最 終 処 分 ） 取 り 扱 う 建 設 都道府県 ・ 許可番号 政令市名 廃棄物の種類 業 者 名 許可期限 長野県 ・ ②、③、⑧ ・ ・ ××㈱ 長野県 ④、⑤、⑥ ・ ・ ・ ・ ㈱まつもとし ㈱△△△ 長野県 ・ ○○○○ ・ ○○○○ ⑪ 長野県 ・ ○○○○ ・ ・ ■■■■㈱ 長野県 ・ ○○○○ ⑫ ○○県 ・ ・ ・ 長野県 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 長野県 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 長野県 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 長野県 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 長野県 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 建 設 廃 棄 物 の 種 類 取り扱う建設廃棄物の種類 ①汚泥 ⑬その他の産業廃棄物 処理・処分方法 中間処理 ⑪ ㈱△△△ 長野県 ⑫ ○・○・○ ××㈱ 取 り 扱 う 建 設 都道府県 ・ 許可番号 政令市名 廃棄物の種類 ㈱まつもとし ・ ○○○○ ・ ○○○○ ⑪ 許可期限 長野県 ・ ○○○○ ②、③、④、⑤、⑥ ○・○・○ ⑧ ・ ・ ・ ㈱□□□□□ 長野県 ■■■■㈱ ○○県 ・ ○○○○ ・ ○○○○ 減量化または再生利用の方法 添付書類 １ 焼却による減量化（廃プラ等） 1 産業廃棄物処理委託契約書の写し ２ 破砕後、再生砕石として販売（がれき類） 2 産業廃棄物処理業許可書の写し ⑪ ○・○・○ ⑫ ○・○・○ ②廃プラスチック類 ①脱水 ３ 圧縮後、再生鉄鋼原料化（金属くず） 3 現場から積替・保管施設、中間処理施設（中間処理のない場合は最終処分場）までの経路図 ③紙くず ②乾燥 ４ 破砕後、熱源として再利用（木くず） 及び中間処理施設（中間処理のない場合は最終処分場）の写真 ④木くず ③焼却 ⑤繊維くず ④破砕 ⑥金属くず ⑤選別 ⑦ガラスくず等 ⑧がれき類（コンクリート破片） 4 建設廃棄物の処理フロー ⑥その他 最終処分 ⑨がれき類（アスファルト破片） ⑦埋立（安定型） ⑩がれき類（その他） ⑧埋立（管理型） ⑪建設系混合廃棄物 ⑫石綿含有産業廃棄物 ⑨埋立（遮断型） ⑩その他 その他特記事項
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