白樺湖オフロードサイクルフェスティバル参加申込書 ＊ 18歳未満の方は保護者の同意が必要です。保護者氏名をご記入のうえ捺印をお願い致します。 ＊ 9/4（日）ｻｲｸﾘﾝｸﾞは小学校高学年以上です。小学生が参加の場合保護者の同伴が必要となります。別途保護者の参加申し込みをお願い致します。 ＊ 個人情報は大会運営に関する連絡等のみに使用致します。 この参加申込書は誓約書を兼ねています。HPの”注意事項”をご一読して以下の事をご了承の上、氏名欄に捺印をお願い致します。 万一の事故に対して自己の責任において処理し、一切の責任を主催者に問わないこと。肖像権は主催者にあること。 グループ名 1 リ メールアドレス ふりがな 生年月日 （西暦） 年 月 日 氏 名 印 電話番号 保護者氏名 印 携帯番号 申込日 年 月 日 年齢 歳 男・女 ダ 住 所〒 2 ふりがな 生年月日 （西暦） 年 月 日 氏 名 印 電話番号 保護者氏名 印 携帯番号 年齢 歳 男・女 ﾁｪｯｸ □ □ □ □ □ □ □ □ 2時間ｴﾝﾃﾞｭｰﾛ 2人組 8,000円 3人組 12,000円 5人組 20,000円 □ 9/4（日）ｻｲｸﾘﾝｸﾞ 3,500円 □ 3,000円 参加費合計 2時間ｴﾝﾃﾞｭｰﾛ 交流会 ｸﾛｼｶﾝﾄﾘｰ高学年 1,000円 ｸﾛｽｶﾝﾄﾘｰ低学年 1,000円 □ 3,500円 円 9/4（日）ｻｲｸﾘﾝｸﾞ □ 3,000円 参加費合計 ふりがな 生年月日 （西暦） 年 月 日 氏 名 印 電話番号 保護者氏名 印 携帯番号 年齢 歳 男・女 □ □ □ 2時間ｴﾝﾃﾞｭｰﾛ 交流会 ｸﾛｼｶﾝﾄﾘｰ高学年 1,000円 ｸﾛｽｶﾝﾄﾘｰ低学年 1,000円 □ 3,500円 円 9/4（日）ｻｲｸﾘﾝｸﾞ □ 3,000円 参加費合計 ふりがな 生年月日 （西暦） 年 月 日 氏 名 印 電話番号 保護者氏名 印 携帯番号 年齢 歳 男・女 □ □ □ 2時間ｴﾝﾃﾞｭｰﾛ 交流会 ｸﾛｼｶﾝﾄﾘｰ高学年 1,000円 ｸﾛｽｶﾝﾄﾘｰ低学年 1,000円 □ 3,500円 円 9/4（日）ｻｲｸﾘﾝｸﾞ □ 3,000円 参加費合計 住 所〒 5 ﾁｪｯｸ 4人組 16,000円 住 所〒 4 交流会 ソロ 4,000円 住 所〒 3 ﾁｪｯｸ ふりがな 生年月日 （西暦） 年 月 日 氏 名 印 電話番号 保護者氏名 印 携帯番号 年齢 歳 男・女 □ □ □ 2時間ｴﾝﾃﾞｭｰﾛ 交流会 ｸﾛｼｶﾝﾄﾘｰ高学年 1,000円 ｸﾛｽｶﾝﾄﾘｰ低学年 1,000円 □ 3,500円 円 9/4（日）ｻｲｸﾘﾝｸﾞ □ 3,000円 参加費合計 住 所〒 払込金額合計 円 円
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