徳島大学入学試験における事前相談内容

平成　年　月　日
徳島大学入学試験における事前相談内容
ふりがな
志
願
者
性別
生　年　月　日
昭和
氏　名
男・女
年
月
日
平成
〒　－
現住所
電話番号
保
護
者
等
（　）　－
保護者の連絡先
ふりがな
（　）　－
志願者との続柄
氏　名
出身学校
志望学部等
学校
入
試
区
分
障がいの種類・程度
受験の際に配慮を希望
する事項および内容
修学の際に配慮を希望
する事項および内容
出身学校で
とられていた配慮
年
月
日卒業・卒業見込み
一般入試（前期日程）
学部　学科　専攻
コース
一般入試（後期日程）
学部　学科　専攻
コース
その他
（　）
学部　学科　専攻
コース
視覚障害・聴覚障害・平衡機能障害・音声、言語機能障害・そしゃく機能障害・肢体不自由・
心臓機能障害・じん臓機能障害・呼吸器機能障害・ぼうこう直腸機能障害・小腸機能障害・
免疫機能障害（　級）
発達障害（　）・精神障害（　）・
その他（　）
日常生活の状況等
氏名：
志願者との関係：
記載責任者　住所：
TEL：

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