久米南町特定事業者申込書
平成
久米南町長
年
月
日
河島 建一 様
申込者住所
氏名
印
久米南町ふるさと振興券発行事業実施要綱第６条及び久米南町特定事
業者募集要項第２に基づき、久米南町においてふるさと振興券を扱う事業
者として登録を申し込みます。
記
１業
２会
種
社
名
３代 表 者 名
４店舗の所在地
〒
TEL（
５振
込
）
先
口座番号
金融機関名
こ
う
ざ
め
い
ぎ
に
ん
口座名義人
－

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郵送ハガキ表面（PDF：26KB）

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