2016年法科大学院全国統一適性試験 受験票再発行請求書

※プリンターのない方は、A4 サイズの紙に同様の書式で記入したもので申請可能です。
2016年法科大学院全国統一適性試験
受験票再発行請求書
フリガナ
氏
名
第1回
第2回
(2016 年 5 月 29 日実施)
(2016 年 6 月 12 日実施)
受験番号
生年月日
住民票添付
19
あり ・ なし
年
月
日
*送付先が受験票記載の住所または試験当日変更した住所
と異なる場合は送付先の住民票を添付してください。
振込金受取書・利用明細等貼付欄
(手数料2,380円。振込手数料はご負担下さい)
証明写真貼付
(裏面に氏名を記載)