第 54 回 富山県発明とくふう展出品申込書 （平成 28 年度） （１）企業の部 受付 番号 （２）一般の部 ふ り が な 作 品 の 名 称 特許・実用新案 意匠の出願状況 □未出願 □出願済み 出願・公開番号 登録番号 外国特許他 ふ り が な 会 社 名 代表者名 〒 所在地 会 社 概 要 企 業 の 部 TEL( ) － 主要製品 富山県発明協会会員の有無（ 会員 ・ 非会員 ） ふ り が な 発 明 者 名 名 (別紙に記載) ほか 部署名 連絡先担当者 ※出品者と異なる 場合のみ記入 氏名 Ｔ Ｅ Ｌ（ Ｅメール ） － ふ り が な 氏 一 般 の 部 名 名 (別紙に記載) ほか 住所 〒 住 職 所 業 作品の大きさ 重 さ 備 〔注〕１ 〔注〕２ TEL( ) － 職業 富山県発明協会会員の有無（ 会員 ・ 非会員 ） たて よこ 高さ 重 さ × × ｃｍ 約 kｇ 考 共同作品の場合は、代表者名を記入し別紙に全員の氏名を記入して下さい。 ご記入いただいた住所・氏名等は本事業にのみ使用し、第三者に提供することはいたしません。
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![[様 式] 意 見 書 平成 年 月 日 郵政民営化委員会事務局 宛て ［個人](http://s1.expydoc.com/store/data/007745454_1-3d640dae8678cac4600547ff1b6471b1-250x500.png)
