受付番号：16世界の人びとのための JICA 基金 2016 年度 活 動 提 案 書 独立行政法人国際協力機構 国内事業部 御中 1/8 修 正 履歴 が 出て し まう 場 合は 、 「校閲」メニュー、「変更履歴」 から「最終版」を選んでください。 募集要項に記載されている内容に同意の上、以下のとおり応募します。 提案記入日： 年 月 日 提案事業名 支援申請金額 円 提案団体名 代表者 （役職名） （氏名） （印） 連絡責任者 （役職名） 連絡先 住所 〒 代表者の専門 分野、所有資 （氏名） TEL FAX E-mail URL 代表者は事業開始から終了までを一貫して運営管理することが求められ、経験・能力等 も審査の対象となります。 格・スキル 代表者の業務 本事業と関連のある分野でのこれまでの経験を記載願います。 従事経験 代表者の現地 いつ・どれくらいの期間で現地活動および国内作業に従事する予定か記載願います。 活動・国内業務 従事計画 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 1 受付番号：16提案事業分野：該当する提案分野の（ 2/8 ）に○を記入下さい。 なお、複数にまたがる場合は、主な分野３つまでを選択して下さい。 貧困層への初中等教育の奨学金事業（ ） 途上国の環境保全に貢献する事業（ ） 貧困削減（ ） 教育（ ） 経済開発（ ） 平和構築（ 貧困削減のためのマイクロクレジット事業（ ネットワーク型 NGO による事業 女性の地位向上（ ） 災害復興（ ） （ ） ） 保健医療（ ） その他（ ） ） 提案活動地域：該当地域の括弧内に○を記入し、下の欄に国名を記入して下さい。 アジア（ ） アフリカ（ ） 中南米（ ） 大洋州（ ） 中近東（ ） 欧州（ ） その他（ ） 提案事業概要：応募の理由、提案事業の背景、目的、活動内容の要点を簡潔に記入して下さい。（500 字以内） （500 字以内） （JICA 記入欄） 受付日 書類確認日 担当 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 電子メール受付日 備考： 2 受付番号：16- 3/8 １．提案者・団体の概要 （１） 活動概要 ①設立年（西暦） ②法人格の有無 年 （法人の場合、任意団体の時期も含む） あり・なし・申請中 （該当するものに○印をつけて下さい） 法人格の種類： 法人化（登記）年： ③団体の活動目的 （200 字程度） ④主な事業名（または分野） ・ ・ ・ ⑤主な活動対象地域 ⑥主な活動対象者層 （２）団体の収支(過去 2 年分) 2014 年度の収入総額 円 内訳 会費収入 ％ 寄附金収入 ％ 助成金・補助金収入 ％ その他 ％ 前年度からの繰越金（※） 円 2014 年度の支出総額 円 2015 年度の収入総額 円 内訳 会費収入 ％ 寄附金収入 ％ 助成金・補助金収入 ％ その他 ％ 前年度からの繰越金（※） 円 2015 年度の支出総額 円 （※）ある場合にご記入下さい（金額） 過去 2 年間の平均年間収入 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 円 3 受付番号：16- 4/8 （３）会員数・団体事務局スタッフ（2016 年 6 月現在） 会員数 計 会員 （内訳：個人会員 事務局スタッフ 専従 人、 人 団体・法人会員 団体） 非専従 人 ２．今回提案する活動に関連する現在の実施中の事業について ①現在実 施中の 事業内容 とこれ までの実績 （アピー ルポイ ントも記入） （500 字程度） ②現在の 事業 で の課題 （150 字程度） ③今後の 活動方 針・展望 （150 字程度） ３．今回の応募で提案する活動について（※上記２との関連性が判るように記載下さい） ① 活動提案理由・応 募に至った経緯 （240 字程度） 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 4 受付番号：16- 5/8 ② 提案活動 により 達成したい目標 （240 字程度） ③活動地域 活動国・地域名 活動地域の 選定理由 ④活動対象者 主な対象者層と （受益者） 人数（概数） 対象者層の 選定理由 ⑤活動予定期間 2016 年 11 月 ～ 年 月 ⑥活動の 具体的 内容 （650 字程度） 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 5 受付番号：16- 6/8 ⑦本活動 終了後 のフォロ ーアッ プ方針 （160 字程度） ４．活動の実施スケジュール（2016 年 11 月～2017 年 7 月） 活動スケジュール（2016 年 11 月～2017 年 7 月までの 9 か月以内としてください）を項目ごとにご記入下 さい。（※ 2017 年 7 月以前に終了予定の場合は、終了月まで） また、全ての活動は 7 月 31 日までに終了するようにしてください。 （※行が足りない場合は追加して下さい） 項目 2016 年 11 月上旬 12 月 2017 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 （例） 児童の家庭訪問 ********** ５．実施体制概要（各 160 字程度） 人員体制等 安全管理体制 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 6 受付番号：16- 7/8 主な実施事業担当者名（※行が足りない場合は追加して下さい） 氏名 所属・役職 事業の担当・役割 ６．支援申請予算額 総事業費ではなく、JICA に対して申請する予算及びその内容・積算根拠のみを具体的に記載してください。 （100 万円以内） 項 目 内容（単価・数量などの積算根拠） 金額（円） 合計 ７．今回申請する活動に関連する現在実施中の事業の 2016 年度分予算と財源 実施事業名（または活動内容名） 予算額 財源種別 以上 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 7 受付番号：16- 8/8 アンケートご記入のお願い 今後の「世界のための JICA 基金」 （以下「JICA 基金」 ）の運営の参考とさせて頂きたく、下記のアンケート 項目の回答にご協力いただければ幸いです。なお、アンケートにご回答いただいた内容は、応募の選考には 一切関係いたしません。 １．今回の公募についてどこで知りましたか。（該当するものに○印をご記入下さい。） （１） 紙媒体を通じて ① 雑誌（ ）具体名： ② チラシ（ ）具体名： ③ その他（ ）具体名： （２） 電子媒体を通じて ① ホームページ（ ）具体名： ② メーリングリスト（ ③ その他（ ）具体名： ）具体名： （３） JICA 機関 ① 国内機関（センター・支部など） ② 在外事務所 （４） その他（ ）具体名： ２．募集要項・提案書様式についてご意見がありましたら、お書き下さい。 ３．JICA 基金が支援すべき活動分野、地域、活動についてのご意見がありましたらお書き下さい。 ４．その他、JICA 基金に対するご意見などがありましたら、お書き下さい。 ご協力いただき有難うございました。 「世界の人びとのための JICA 基金」 2016 年度 活動提案応募用紙 8
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