お申込日: 月 日 「日本物理学会２０１６年 秋季大会」 申込先 東武トップツアーズ㈱金沢支店 FAX：０７６－２２２－０１４７ 宿泊・有料専用シャトルバス 申込書 枚目 計 枚 ※旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関・保険会社等への個人データの提供について同意の上、以下の旅行に申込みます。 都道府県 ふりがな ふりがな 申込者名 所 属 ※複数枚の場合ご記入下さい。 受 付 印 （〒 － ） 御住所 TEL: FAX: E-Mail: 受付No. ※１室あたり２名以上での利用をご希望の場合は、必ず同室希望者のお名前をご記入下さい。 No ふりがな 氏 名 トウブ タロウ 例 東武 太郎 第一希望 宿泊施設記号・施設名 性別 男 ・ 女 S-1 ホテル金沢 第二希望 宿泊施設記号・施設名 S-2 ダイワロイネットホテル金沢 部屋タイプ ご希望タイプを ○で囲んで下さ い。 ９月１２日 (月) ９月１３日 (火) ９月１４日 (水) ９月１５日 (木) シングル ・ ツイン ○ ○ ○ ○ 1 男 ・ 女 シングル ・ ツイン 2 男 ・ 女 シングル ・ ツイン 3 男 ・ 女 シングル ・ ツイン 4 男 ・ 女 シングル ・ ツイン 5 男 ・ 女 シングル ・ ツイン 金沢大学までのアクセス ※該当の項目を○で囲んで下さい。 マイカー 路線バス ３６０円 有料専用バス ５００円 ○ 備考欄 ＜記入上の注意＞ ①同じ代表者で、５名様以上でお申込をされる場合は、本用紙をコピーの上、ご利用下さい。 ＜宿泊など取消による返金の際の銀行口座 記入欄＞ ②金沢駅～金沢大学へ路線バスご利用の方は、バス運転手に直接お支払い、専用有料バスお申込の方は、当日バス乗場にて専任職員にお支払い下さい。 銀行名： 銀行・信用金庫 支店 ③お申込締切日：平成２８年８月１２日（金）までにお申込下さいますようお願い致します。 口座種別 普通 ･ 当座 口座番号： ④ＦＡＸにてお申込頂いた方には、請求書・各種クーポン券をご郵送させて頂きます。 ふりがな ⑤ご旅行代金につきましては８月２９日（月）までにお振込み下さい。 口座名 ※振込み手数料はお客様負担となりますので、予めご了承下さい。 【お問合せ先・申込書送付先】 【振込先口座】 東武トップツアーズ株式会社 金沢支店 銀行名：みずほ銀行 東武支店 〒920-0024 石川県金沢市西念１－１－３ コンフィデンス金沢４階 当座 ９７７５８３８ ＴＥＬ:０７６－２３３－０１０９ ＦＡＸ：０７６－２２２－０１４７ 口座名：東武トップツアーズ株式会社 ※お振込先をお間違いのないようお気を付け下さい。 営業時間；平日９：００～１８：００（休業日：土曜・日曜・祝日）
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