（様式第1号）「桜谷小学校、最後の174日」DVD使用申請書平成年月

（様式第１号）
「桜谷小学校、最後の１７４日」ＤＶＤ使用申請書
平成
年
月
日
「ｖｓ東京」実践委員会事務局長殿
申請者
郵便番号
住所
氏名
印
「桜谷小学校、最後の１７４日」ＤＶＤについて使用したいので、次のとおり申請します。
なお、使用に当たっては、
「桜谷小学校、最後の１７４日」ＤＶＤ貸出規程を遵守します。
１使用目的：
（
）
２貸出期間：
（平成
年
月
日から平成
３使用日：
（平成
年
月
日）
年
月
日まで）
４使用場所：
（
）
５視聴人数：
（
名）
６担当者連絡先：
（氏名
電話
）
■ 事務局確認欄
貸出可否
可・不可
貸出日・確認者
月
日（
返却日・確認者
）
月
日（
備考
）

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