実業団大会　年連続出場者表彰申請書(平成28年度)
様式①
（登録団体名）
（フリガナ）
氏　名
生年月日
㊞
(公財）日本水泳連盟
(賞状に記載する正式名称）
所 属
（　歳）団体登録番号
２ケタ
３ケタ
※上記は表彰状の原稿となりますので明確に記入してください。
（　）今回初受賞です。（今回が初受賞の方は○印　）
以前に受賞した方は、下記に記入
最終受彰
大　会　名
回 連続出場
大 会 会 場 名
開催県
第　回大会
初回受賞の方は、初出場から、受賞2回目以上の方は最終受賞からを記入してください。
大会名
開 催 地 参　加　種　目（○印または記入）
第57回
豊 橋
男・女・一般　才以上　ｍ
第58回
別 府
男・女・一般　才以上　ｍ
第59回
敦 賀
男・女・一般　才以上　ｍ
第60回
利 府
男・女・一般　才以上　ｍ
第61回
京 都
男・女・一般　才以上　ｍ
第62回
岐 阜
男・女・一般　才以上　ｍ
第63回
熊 本
男・女・一般　才以上　ｍ
第64回
尼 崎
男・女・一般　才以上　ｍ
第65回
和歌山
男・女・一般　才以上　ｍ
第66回
鹿児島
男・女・一般　才以上　ｍ
第67回
高知県
男・女・一般　才以上　ｍ
通信欄(初回からの変更等）勤務先など
年 連続出場しますので申請いたします。　平成28年　月　日
申請者住所・連絡先
〒（ －　）
TEL（携帯） (　）
ＦＡＸ
(　）
申請後の問い合わせ・記念品の郵送先になりますので正しくご記入ください。
上記記載が不備の場合は、申請出来ません。
上記の連続出場者の記載を確認いたしました。
加盟団体
会　長
㊞

第 480 回 （12月25日） まで

第 477 回 （9月25日） まで

第 478 回 （10月23日） まで

第 475 回 （7月24日） まで

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記入例