平成２８年度石川県教育委員会免許法認定講習受講願（特別支援教育） 受講希望科目 ［数字を○で囲む］ ( 3 ) 聴覚障害の心理・生理・病理 フ リ ガ ナ 氏 名 印 [学 校 名] 勤 務 校 名 ［○で囲む］ 〒 [所 在 地] 教頭 Ｓ 月日 Ｈ ［○で囲む］ 免 許 状 ［（ ）内を ○で囲む］ （ ） 教諭 － 臨任講師 非常勤講師 所 務する者 勤務経験 [免許状] 特別支援学校教諭 （ [領 ( 視覚障害者 １種 聴覚障害者 勤務学校名 ) その他( 教諭 免許状（教科： ） 教諭 免許状（教科： ） 教諭 免許状（教科： ） 有 ・将来、特別支援学校（学級） 免許状 域] 職名 ２種 知的障害者 ） 勤務内容［担当教科等］ 合は、直近の１０ 件について記入す ること］ 備考 (前の席を希望する 特段の事情) 上記の者の受講申込を承認する。 年 所 属 月 日 名 所属長氏名 免許状 肢体不自由者 ［枠が不足する場 所属長の承認 日 － での勤務を希望する者 取得希望 月 学校 ・特別支援学校（学級）に勤 受講資格 年 立 [連 絡 先] 職 生年 印 病弱者 ) 年数
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