null

直前ゼミ　受講申込書
㊙ 2016年夏受験教員採用試験対策
受付日：　年　月　日
受講期間：2016年
会員番号 6
□仙台　□山形　□盛岡　□郡山
受講会場
月　日　～　2016年
月　日
1 5　-
Ａ．自治体別　教養試験対策
受講
コース
□Ａ-1
□Ａ-2
□Ａ-3a
□Ａ-3b
□Ａ-3c
□Ａ-3d
□Ａ-3ｅ
□Ａ-3ｆ
□Ａ-3ｇ
□Ａ-3ｈ
□Ａ-4
□Ａ-5
□Ａ-6
□Ａ-7
□Ａ-8
□Ａ-9
□Ａ-10
□Ａ-11
□Ａ-12
□Ａ-13
□Ｂ-4
□Ｂ-5
□Ｂ-6
□Ｂ-7
□Ｃ-4
□Ｃ-5
□Ｃ-6
□Ｃ-7
□Ｃ-8
□Ｃ-9
□Ｃ-10
□Ａ-3ｉ
Ｂ．自治体別　小学校全科対策
□Ｂ-1
□Ｂ-2
□Ｂ-3
Ｃ．宮城県・仙台市　中高専門試験対策
□Ｃ-1
□Ｃ-2
□Ｃ-3
フリガナ
男
・
女
氏名
昭和　・　平成　年　月　日
生年
月日
手続時現在　（　）歳
〒　—
現住所
連絡先
自宅電話：　-　-　／携帯電話：　-　-　Ｅメールアドレス：　＠
現在の
状況
□大学生　□大学院生　□短大生　□期限付および時間講師等（　公立　・　私立　）　□塾または予備校講師
□会社員　□フリーター　□無職　□その他（　）
大学
大学院
最終
学校名
受験先
受験
経験
自治体
第
一
志
望
有
・
無
校種
学部
学科
教科・科目
自治体
第
二
志
望
小　・　中　・　高
養　・　栄　・　特
受験番号
□在学中　（　）年生
□卒業　（昭和・平成　年　月）
校種
教科・科目
小　・　中　・　高
養　・　栄　・　特
受験番号
（　）年実施
／自治体（　）
／校種・科目（　・　）
（　）年実施
／自治体（　）
／校種・科目（　・　）
取得
教員
免許
専修　・　第1種　・　第2種
（　取得済　・　取得見込み　）
専修　・　第1種　・　第2種
（　取得済　・　取得見込み　）
専修　・　第1種　・　第2種
（　取得済　・　取得見込み　）
受講
履歴
過去に当社で利用された講座に○をしてください。
当社を
知った
きっかけ
（　）年度　通信講座　・　短期講習（冬期／春期／直前）　・　通学講座（　月生）　・　その他（　）
□新聞（　）　□大学・短大（就職課・生協・他）　□学内講座（　大学）　□大学生協キャリアガイド　□紹介（先生・友人・家族）　□勤務先の学校　□当社受講生（　）　□当社修了生（　）
□仙台駅2階柱広告　□試験会場ビラ　□インターネット　□その他（　）
円
受講料
□持参（　月　日予定）
受講料等
□銀行振込（　月　日予定）
納入方法
□送金者名〔カタカナ〕（　）
領収印
貴校に入会し、諸規則を守り、所定の教員採用試験対策講座を受講いたしたく、募集要項に記載された講座内容・受講料等及び申込方法・「東
京アカデミー申込規約」の説明事項等をご了承の上、ここに受講料を添え申し込みます。
2016年　月　日
備考
受講生氏名
㊞
担
当
印
入会日：2016年　月　日　受講票：　渡未　・　渡済　教材：　渡未　・　渡済　開講案内：　渡未　・　渡済
確定カリキュラム：　渡未　・　渡済　割引：　有　・　無　入会後の追加申込　他校舎振替：　有　・　無
個人情報保護法に基づく告知
当教員採用試験対策講座申込書に記入された事項は、本人の同意なく第三者に提供することはありません。個人情報の取扱いに関する当社の基本方針は、ウェブサイト（http;//www.tokyo-ac.co.jp）をご覧ください。
2016年夏受験教員採用試験対策
直　前　ゼミ　受講票
氏名
男　・　女
受付日：　年　月　日
受講料
円
Ａ．自治体別　教養試験対策
受講
コース
□Ａ-1
□Ａ-2
□Ａ-3a
□Ａ-3b
□Ａ-3c
□Ａ-3d
□Ａ-3ｅ
□Ａ-3ｆ
□Ａ-3ｇ
□Ａ-3ｈ
□Ａ-4
□Ａ-5
□Ａ-6
□Ａ-7
□Ａ-8
□Ａ-9
□Ａ-10
□Ａ-11
□Ａ-12
□Ａ-13
□Ｂ-4
□Ｂ-5
□Ｂ-6
□Ｂ-7
□Ｃ-4
□Ｃ-5
□Ｃ-6
□Ｃ-8
□Ｃ-9
□Ｃ-10
Ｂ．自治体別　小学校全科対策
□Ｂ-1
□Ｂ-2
□Ｂ-3
Ｃ．宮城県・仙台市　中高専門試験対策
□Ｃ-1
連絡事項
□Ｃ-2
□Ｃ-3
□Ｃ-7
※受講の際は
必ず持参してください。
□Ａ-3ｉ

Download Report