不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当する 見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、投票用紙等を請求します。 ［請求理由］ １ 仕事・学業・地域行事の役員・本人又は親族の冠婚葬祭・選挙事務 該当する ２ 仕事以外の用事等 ア 他の市町村に外出、旅行、滞在 ものを○で イ 市内（ ）に外出 囲んでくだ ３ 病気、けが、出産、身体障がい等のため歩行困難 さい。 ５ 住所移転のため、他の市町村に居住 平成２８年 月 日 館林市選挙管理委員会委員長 様 ［請 求 者］ 選 挙 人 名 簿 に 館林市 記載されている住所 〒 滞 在 先 住 所 電話番号 （連絡が取れる場所、携帯可） 氏 生 名 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生 ……………………….[事務処理欄] ……………………………………………………………………………………… 選 挙 区 バーコード 受付番号 比 例 代 表 バーコード 名簿対照 担当者印
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