世界の人びとのための JICA 基金 2016 年度 活動提案書 記入の手引き １． はじめに 提案書の記入にあたっては、本手引きの内容をご確認の上お願いします。 手引きの内容や記入についてのお問合せは、下記期間中受け付けます。ご質問について は、業務日 3 日間以内を目処に回答します。 【お問い合わせ先】 お問い合せ受付期間：2016 年 6 月 15 日（水）～8 月 26 日（金）17：00 終了 お 問 い 合 わ せ 先：独立行政法人国際協力機構(JICA) 国内事業部 市民参加推進課（寄附金事業担当） 電 話：03-5226-8789（平日 10：00～12：30・13：30～17：00） メ ー ル ア ド レ ス：[email protected] ２． 提案書の記入に当たっての注意点 ・ ご応募は一提案者につき、1 件とします。同一の提案者が複数ご応募をいただくこ とはできません。 ・ 提案書の作成は、必ず所定の様式を使用して下さい。所定欄に記入がなく、資料を 添付して別紙参照とした際は選考の対象となりません。 ・ 用紙への記入は、パソコンにより日本語での入力をお願いします。文字のサイズは 10 ポイントを標準として下さい。また手書きでの提案書は選考データ入力の関係上 受け付けられませんのでご了承下さい。 ・ 記入枠に字数制限がある場合は、できるだけ同制限数内に収めてください。 ・ 選考の結果採択となった場合、活動提案書の概要（提案事業名・団体名・代表者名・ 支援申請金額・提案事業概要）については JICA ウェブサイトで公開いたしますので 予めご了承下さい。 ３． 申請書の記入のしかた １～２ページ ・ 提案事業名：提案する活動内容がイメージできるような事業名を簡潔にご記入くだ さい。 ・ 支援申請金額：今回の提案活動で支援を申請する金額（7 ページの項目 6 の合計額） を記入して下さい。 ・ 提案団体名：定款等に記載された正式名称をご記入下さい。特定非営利活動法人、 認定 NPO 法人、社団法人等の法人格を取得している場合は、併せてご記入下さい。 1/5 「世界の人びとのための JICA 基金」2016 年度 活動提案書の記入の手引き ・ 連絡責任者・連絡先：今回の応募について、JICA からご連絡・確認させていただく 場合がありますので、平日の昼間に連絡のつく方の役職、氏名、電話、E-mail アド レスを記入して下さい。 ・ 提案事業分野：提案する事業の分野に合致するものに○印を記入して下さい。なお、 複数に該当する場合は、主なものを 3 つ選択して下さい。 ・ 提案活動地域：今回提案する活動の実施地域に該当する地域名に○印を記入し、下 欄に国名を記入して下さい。 ・ 提案事業概要：提案事業の背景、目的、活動内容など、提案書の４ページ目以降の 要点を簡潔に記入して下さい。 ３ページ １．提案者・団体の概要 ① 設立年：西暦で記入して下さい。 ② 法人格の有無：2016 年 6 月末現在での、特定非営利活動法人、認定 NPO 法人、社団 法人等の法人格の取得の有無をご記入下さい。 ③ 団体の活動目的：団体（応募者）の活動目的について記入して下さい。 ④ 主な事業名または分野：団体の主な事業（又は活動分野）をできるだけ簡潔に箇条 書きで記載して下さい。 （（例）カンボジア・農村女性自立支援事業、ネパール・母 子保健指導事業、等） ⑤ 主な活動対象地域：国名・地域名を記入して下さい。 ⑥ 主な活動対象者層：主な活動で対象としている対象者層（例：女性、児童、農民等） ・ 会員数・団体事務局スタッフ：2016 年 6 月現在での団体会員数（内訳：個人、法人 等の種別が判ればそれについても記入）、事務局スタッフの人数（専従、非専従の種 別があればそれについても記入）を記載する。 ・ 2014 年度、2015 年度の収入総額：2014 年度、2015 年度の総収入額およびその内訳 （「会費収入」、 「寄附金収入」、 「助成金・補助金収入」、 「その他収入」の割合（％）） について、記入して下さい。なお、 「助成金・補助金収入」とは、財団や企業からの 助成金、行政（自治体含む）からの補助金による収入のことを言います。また、前 年度からの繰越金がありましたらその額を記入下さい。 ・ 2014 年度、2015 年度の支出総額：2014 年度、2015 年度それぞれの支出総額を記入 下さい。 ・ 2014 年度、2015 年度過去 2 年間の平均年間収入をご記入ください。 ４～５ページ ２．今回申請する活動に関連する現在実施中の事業について ① 現在実施中の事業内容とこれまでの実績：今回の応募提案の活動に関連する現在実 2/5 「世界の人びとのための JICA 基金」2016 年度 活動提案書の記入の手引き 施中の事業（活動）について記入して下さい。具体的な事業（活動）内容とそのア ピールポイント、これまでどのような成果が得られたのかなどを簡潔に記入して下 さい。 ② 現在の活動での課題：①で記入した事業（活動）について、その事業の目的や目標 に照らし現在実現できていないこと、あるいは、目標の実現のために必要と思われ る課題を記入して下さい。特に今回応募する提案活動に関連する課題は明記して下 さい。 ③ 今後の活動方針・展望：現在実施中の事業の目的と現状、課題を踏まえて、今後ど のように団体として活動を進めていこうとしているのかといった今後の活動方針 や展望を記入して下さい。 ３．今回の応募で提案する活動について ① 活動提案理由・応募に至った経緯：今回の応募で活動を提案した理由、応募に至っ た経緯を記入して下さい。 ② 提案活動により達成したい目標：今回の応募により提案する活動において達成した い目標、実現したい内容を記入して下さい。 ③ 活動地域：今回の応募により提案する活動について、その活動場所の国名、地域名 （州、郡、村落名など）を記入して下さい。また、その地域を活動対象地域に選ん だ理由を簡潔に記入して下さい。 ④ 活動対象者：今回の提案活動の主な対象者層（受益者）がどのような人々であるか、 その人数（概数）と合わせて記入して下さい（例：HIV/エイズにより親を亡くした 児童 約 20 名、等）。さらに、なぜその対象者層を選んだかを記入して下さい。 ⑤ 活動予定期間：今回 JICA 基金に応募する提案活動について、活動開始日と終了日 を記入してください。なお 2016 年 11 月上旬～2017 年 7 月までの間（9 ヶ月間以内） に活動が開始され終了するように（2017 年 7 月 31 日までには終了するよう） 、設定 してください。現在実施中の団体の事業の期間と混同しないように注意下さい。 ⑥ 活動の具体的内容：今回の応募で提案する活動内容をできるだけ具体的に記入して 下さい。その際、達成したい目標（上記②）と活動内容の関連が分かるように説明 して下さい。 ⑦ 本活動終了後のフォローアップ方針：今回の応募で提案する活動が終了した後の見 通しや、どのように今後につなげていくのかを記入して下さい。 ６ページ目 ４．活動の実施スケジュール： 主な実施項目ごとに、実施期間内に取り組む活動スケジュールを記入して下さい。 3/5 「世界の人びとのための JICA 基金」2016 年度 活動提案書の記入の手引き （記入例）： 項目 2016 年 2017 年 12 月 11 月上旬 支援児童の家庭訪問 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 *************** ************** 支援児童の決定 ******* 奨学金・文具の支給 ****************************** 児童のモニタリング ５．実施体制概要： 今回応募する活動をどのような人員配置体制や連絡体制で実施するのか簡潔に説明 して下さい。また安全管理対策についても簡潔に説明して下さい。なお、主な事業実施 担当者については、氏名と役職、本活動における担当・役割について記載下さい。 ７ページ目 ６．支援申請予算額： ・実施項目ごとに項目を立て、その使途や積算根拠（単価×数量など）が判るよう計上 して下さい。 ・費目と使途は下記分類を参考にして下さい（※応募段階では必ずしも以下の費目に分 けず、提案団体として説明しやすい項目に分けて頂いても結構です） 費用項目名 直接費 ①傭人費・諸謝金 使途例 現地スタッフ、ワーカー、運転手等の傭上費、外部 *1 講師等への謝金、翻訳・通訳謝金など ②施設・機材保守管理費 施設や機材の修繕、維持管理にかかる経費 ③物品購入・輸送費 *2 機材、備品、資料、消耗品などの購入費や輸送費 ④内国旅費・交通費 *3 活動国内の出張や研修参加者などの交通費、宿泊費 ⑤借料等 ⑥会議費 会場、車両、機械、備品などのレンタル料 活動目標達成のために必要不可欠な飲食代。（精 算時に出席者名簿の提出が必須。提案団体関係者 のみの飲食費は計上不可（間接費と見做されるた め） ⑦その他 上記項目に該当しない必要経費（マイクロクレジッ トの原資、奨学金の原資など） 間接費 事業の管理・運営に必要な経費。直接費の 10％を上限とします。 ＊１：応募団体スタッフの人件費計上は不可 ＊２：５万円を超える資機材購入は不可 ＊３：海外への渡航費の計上は不可 4/5 「世界の人びとのための JICA 基金」2016 年度 活動提案書の記入の手引き ７．今回申請する活動に関連する現在実施中の事業の 2016 年度分の予算と財源： 今回応募する提案活動に関連する現在実施中の事業（活動）について、2016 年度の予 算とその財源の種別（自己資金あるいは外部資金（補助金・助成金等））を記入して下 さい。 ４． 申請書の提出の注意点 ・ 活動提案書に必要事項を全て記入し、2016 年 8 月 26 日（金）までに、下記あて先 まで印刷した申請用紙を郵送等により提出する（※期日必着）と同時に同デー タを下記に電子メールで送付して下さい。 ・ 事務局へのご持参、ＦＡＸでの応募は受け付けません。また、活動提案書以外の付 属書類は、選考の対象となりませんので、お送りいただかないようにお願いします。 ・ やむを得ず提案書を海外から発送する必要がある団体については、8 月 24 日（月） 17：00（日本時間）までに、電子メールで、印刷したオリジナル提案書の発送予定 日と送付方法（EMS 等）を担当までお知らせのうえ、8 月 26 日（金）17：00（日本 時間）までに電子メールでデータをお送り下さい。 ＜応募締切日＞ 2016 年 8 月 26 日（金）必着 ＜送付先＞以下の①と②の両方を送付して下さい。 ① 刷した「活動提案書」 ：郵送（宅配便含む）にて送付（必着） 送付先： 〒102-8012 東京都千代田区二番町 5-25 二番町センタービル 独立行政法人国際協力機構 国内事業部 市民参加推進課（寄附金事業担当） ② 活動提案書」のデータ：電子メールに添付して送付 送信先： [email protected] ※ 必ずメールの件名に「活動提案書の送付」と記入して下さい。 ※ 応募締切日 8/26（金）当日 17 時までの受信分まで有効ただし直接お持込いた だいても受理できませんので、ご注意ください。 皆さんのご応募をお待ちしております。 以 5/5 上 「世界の人びとのための JICA 基金」2016 年度 活動提案書の記入の手引き
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