社会文化領域履修モデル認定のための申請書

年
月
日
社会文化領域履修モデル認定のための申請書
１．学籍番号（
）
２．所属学部（
）
３．所属学科（
）
４．氏名
）
（
５．認定を希望する履修モデルの名称
（
）
６．修得した科目の情報
※記入上の注意
・履修年度：履修した年度を記入してください。
・A1 群・A2 群：申請する科目が A1 群、A2 群のどちらに該当するかを記入してください。
・分野：次に挙げる科目分野から該当するものを選択して記入してください。
A1 群科目：
「知的財産」「産業政策」「科学技術」
「環境・倫理・生命」「政治・経済・法律」
「社会・生活」「心理・精神・認知」
「文化・言語・地域」「芸術・思想・メディア」
A2 群科目：
「ドイツ語」「フランス語」
「中国語」
「スペイン語」「ロシア語」
・綜合・基礎・特論：申請する科目が A1 群科目の場合、綜合科目、基礎科目、特論科目のいずれに該当するかを記入して
ください。A2 群科目の場合は空白のまま記入しないでください。
・科目名：科目名を記入してください。
履修年度
緊急連絡先
A1 群・A2 群
分野
電話番号（
電子メールアドレス（
綜合・基礎・特論
科目名
）
）

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