排水設備等変更及び竣工工事調書

第6号様式
排水設備等変更及び竣工工事調書
種　別
型
便
型
所
内
便槽処理工
部
工浄化槽撤去工
排便管工
事
小計
形状寸法
単位
数量
単　価
備　考
式
式
箇所
箇所
箇所
個
汚水桝設置工
排
水
工
事
金　額(円)
別紙調書のとおり
雨水桝設置工
個
別紙調書のとおり
管布設工
ｍ
別紙調書のとおり
□水道水　□井戸水　□その他（　露出管布設工
ｍ
指定番号
式
管継手工
確認通知書
個
ｺﾝｸﾘｰﾄ取壊工
㎡
ｺﾝｸﾘｰﾄ復旧工
付
帯給水工事
工
事
㎡
諸経費
経
設計手数料
費
小計
合　計
別紙調書のとおり
別紙調書のとおり
小計
小計
）

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