市 民 活 動 団 体 活 動 情 報 （変 更・ 削 除） 用 紙 ェッ チい ず れ クか をに □ 現在提供している市民活動団体情報の削除を希望します。 □ 以下の情報（非公開選択部分を除く。）を久留米市市民活動サポートセンター及び 久留米市に提供し、インターネット等により公開することに同意します。 自署：役職名等（ ） ※以下は、『団体名』と『変更する項目』についてご記入ください。 変更 箇所 □ 項 目 団 体 記 名 入 欄 （フリガナ） ※必ずご記入ください □ 活 □ 代 動 の 概 要 （フリガナ） 表 連 □ 者 絡 名 先 □事務所・私書箱 □自 宅 役職名（ 活 動 開 始 時 期 □ 会 □ 会員募集の有無 □ □ 活 員 数 動 場 所 （複数選択可） 具体的な活動内容 □ ホ ー ム ペ ー ジ URL 月 － － ＦＡＸ － － □ □ 公開 一部非公開（ 平成 所在地番地以下 ・ 月 日 年 個人会員数（ ）人 団体会員数（ ）団体 □ （ あり （ □ □ 久留米市内全域 □（ □ 施設（ □ その他（ TEL ・ ） FAX ） ）人 なし □（ （ ： ） （ ： （ ： ）内全域 ）校区・町・地区 ） ） ⅳ （ ： ） ） ⅴ （ ： ） ） ⅵ （ ： ） ※必須 □ 電子メールアドレス □ 年 日 － ＴＥＬ 裏面の分野表から ⅰ 活動 選択。複数選択の ⅱ 分野 場合は主要なもの から順に記入。 ⅲ □ ） 〒 公開・非公開 □ 生年月日*非公開 ※メールマガジン読者登録 【 毎 月 1 回 配 信 】 □ 登録希望 □ 登録希望しない ※メーリングリスト登録 □ 登録希望 □ 登録希望しない 非公開 用 ＴＥＬ － 紙 記 入 者 名 久留米市では、暴力団排除を徹底するため、情報提供団体が暴力団又は暴力団（員）が関与す る団体であるか否かを福岡県警察へ照会させていただくことがあります。 受 付 記 入 欄 受付日 団体№ ． ． 受付者 確認 □ □ □ 活動分野の分類表 情報提供用紙の活動分野の欄には、下の表の活動分野の欄から該当する項目を選んでその数字 と分野名（太枠内）を記入してください。該当する分野が複数あるときは、６つまで選んで主要 なものから順に記入してください。 活動分野 地 域 社 会 活 1 まちづくり ○地域緑化運動 2 交通安全 ○交通安全運動など 3 防 ○地域の犯罪防止など 犯 4 高齢者福祉 社 会 福 祉 ○地域おこし ○高齢者施設訪問 ○子育て支援 動 の 例 ○清掃活動 ○独居老人の家庭訪問 ○乳幼児の保育サービス 5 児童・母子福祉 など 示 ○観光ボランティアなど ○給食サービスなど ○自主保育 6 障害者福祉 ○自立生活の支援 ○手話通訳・点訳・音訳活動 送サービス ○障害者施設訪問など 7 社会福祉一般 ○施設一般訪問 ○いのちの電話 ○食生活の改善 ○成人病予防 保 8 健康づくり 健 医 9 医 療 療 環 10 エコロジー 境 保 11 公害・エネルギー 全 ○障害児保育 ○移 ○カウンセリングなど ○歩け歩け運動など ○医療情報の提供 ○献血 ○難病患者の会 ○骨髄バンクの普及 ○ ホスピスのボランティアなど ○自然保護 ○河川のクリーン運動 ○リサイクル活動 ○ゴミの減量 化 ○環境教育 ○地域生態系の調査研究など ○公害の防止 ○自然エネルギー推進など 12 教 育 教 育 13 学術・文化 ・ 文 14 スポーツ 化 15 青少年 ○教育問題を考える活動 ○学童保育など ○伝統文化の継承・支援 ンティアなど ○芸術文化の振興 国 16 国際交流 際 交 17 国際貢献 流 ○国際文化・芸術交流 ○留学生との交流 座 ○通訳ボランティアなど ○スポーツ指導 ○少年少女の非行防止 ○国際医療協力 ○青年学級 ○難民支援 ○読書普及など ○救援物資供給 19 消費者保護 ○消費者保護 ○有機農産物の生産・流通 ○人権啓発・擁護活動 ○女性の地位向上 ○差別撤廃活動 23 その他 １～２２のどれにも該当しない活動 ○平和の推進など ○市民活動の振興 久留米市市民活動サポートセンター 〒830-0031 または ○自然食など ○女性が働く環境づくりなど ○市民活動の情報収集・提供 話 ○外国語講 ○防災活動など 22 市民活動支援 電 ○帰国者支援 ○開発途上国への援助など ○被災者救助 お問い合わせ先 ○教育・文化施設のボラ ○クラブ活動指導など 18 災害時の救援 そ 20 人権・平和 の 他 21 男女共同参画 ○児童施設訪問 みんくる 久留米市六ツ門町3-11くるめりあ六ツ門６階 0942-30-9067 ＦＡＸ 0942-30-9068 久留米市協働推進部協働推進課 電 話 0942-30-9064 ＦＡＸ 0942-30-9706
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