平成28年
秘
月
日
一般社団法人日本臨床スポーツ医学会 代議員立候補届け
私は、一般社団法人日本臨床スポーツ医学会 代議員へ立候補いたします。
代議員として以下のことを順守することを誓います。
総会への出席 / 投稿論文の査読 / 各種委員会活動への協力 / その他 学会活動への協力
氏名
印
入会年月日：
年
生年月日
月
19
年
月
日生
日
所属
役職
主とする診療領域
(別紙
専門科名一覧をご参照し、1つご記入ください。)
連絡先住所（自宅・勤務先）
〒
－
連絡先電話番号
FAX
E-mail
学会活動歴
（学会発表・委員会活動等、代表的なものを1つ）
上記の会員を一般社団法人日本臨床スポーツ医学会代議員に推薦いたします
※推薦者のうち1名は理事である事が条件となります
推薦人
①
印
（理事・代議員）
②
印
（理事・代議員）
なお、本情報は個人情報保護法の精神に基づき、一般社団法人日本臨床スポーツ医学会の代議員の選出以外に用いることはありません
別紙
【専門科名一覧】
主となる専門科名を１つお選びいただき、
立候補届へご記載ください。
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
内科
小児科
皮膚科
外科
整形外科
産婦人科
眼科
耳鼻咽喉科
泌尿器科
脳神経外科
11.
12.
13．
14．
15．
16．
17．
18．
19．
20.
放射線科
麻酔科
救急科
形成外科
リハビリテーション科
精神神経科
スポーツ医学
基礎医学
歯科
その他（
）

PDFファイル - 日本臨床スポーツ医学会

大槌町姉妹都市生徒間交流＜派遣＞事業参加申込書.