【江東区民水泳大会申込書】

【江東区民水泳大会申込書】
申込日：２０１６年６月３０日
注意！）申込書１通につき、申込みのできる部別は１つのみです。同じチームでも部別が異なる場合は、申込書を分けてください。
区立江東小学校
江東　太郎
江東区東陽●丁目●－●
０３－３×××－××××
団体名（学校名）
申
込
責
任
者
氏　名
住　所
電話番号
氏　名（ふりがな）
学年・年齢
種　目①
↓　該当する部別１箇所に〇をつけてください。
【事務使用欄】
小学男子・小学女子・中学男子・中学女子
高校男子・高校女子・一般男子・一般女子
壮年男子・壮年女子
受付日
種　目②
リレー
メドレーリレー
受付場所
ふかがわ　いちろう
深川　一郎
1
年生
歳
自由形
江東区
ふかがわ
2
学年・年齢
年生
歳
分
秒
種　目②
平泳ぎ
ｍ
自己記録
住　所
江東区
ｍ
注意！）ここで選んだ部別以外は、
自己記録
この申込書では申込みが出来ません。
ｍ
秒
リレー
学年・年齢
ｍ
自己記録
分
氏　名（ふりがな）
3
分
秒
種　目①
リレー
自己記録
じろう
深川　二郎
じょうとう
ｍ
自己記録
分
氏　名（ふりがな）
ｍ
自己記録
住　所（在勤者は勤務先所在地・会社名）
分
秒
種　目①
リレー
ｍ
自己記録
分
秒
種　目②
分
秒
領収書NO.
例えば、「江東小学校」チームが
メドレーリレー
小学生女子の部の申込みをする
場合は、別の申込み用紙に
ｍ
自己記録
記入する必要があります。
分
秒
リレー
秒
メドレーリレー
【参加費内訳】
たろう
城東　太郎
年生
歳
背泳ぎ
ｍ
自己記録
住　所
ｍ
自己記録
リレー
ｍ
自己記録
ｍ
自己記録
★高校生以上
江東区
分
氏　名（ふりがな）
じょうとう
4
学年・年齢
分
秒
種　目①
分
秒
種　目②
分
秒
リレー
秒
メドレーリレー
300円×　人＝　円
じろう
城東　次郎
年生
歳
ﾊﾞﾀﾌﾗｲ
ｍ
自己記録
住　所
ｍ
自己記録
リレー
ｍ
自己記録
ｍ
自己記録
★中学生
江東区
分
氏　名（ふりがな）
5
住　所
学年・年齢
学生は年齢と共に
年生
歳
学年を記入して自己記録
ください。
分
秒
種　目①
ｍ
分
秒
種　目②
ｍ
自己記録
分
秒
リレー
秒
メドレーリレー
ｍ
自己記録
200円×　人＝　円
ｍ
自己記録
★小学生
江東区
分
氏　名（ふりがな）
6
学年・年齢
年生
住　所
分
秒
種　目①
氏名の隣に、
歳
ｍ
出場種目と自己記録を
自己記録
ご記入ください。
分
秒
種　目②
ｍ
自己記録
分
秒
リレー
秒
メドレーリレー
ｍ
自己記録
100円×　人＝　円
ｍ
自己記録
江東区
分
秒
分
秒
分
秒
分
秒
＊この申込書に記載された個人情報は、区民体育大会運営目的以外には用いません。＊上位入賞者の氏名(団体名)を広報誌等に掲載することに同意します。
★計：　人　円
【江東区民水泳大会申込書】
申込日：　年　月　日
注意！）申込書１通につき、申込みのできる部別は１つのみです。同じチームでも部別が異なる場合は、申込書を分けてください。
団体名（学校名）
申
込
責
任
者
氏　名
住　所
電話番号
氏　名（ふりがな）
学年・年齢
年生
1
種　目①
2
年生
学年・年齢
分
分
ｍ
領収書NO.
ｍ
自己記録
分
秒
秒
メドレーリレー
自己記録
分
ｍ
秒
リレー
種　目②
受付場所
自己記録
ｍ
秒
種　目①
ｍ
秒
自己記録
分
氏　名（ふりがな）
分
種　目②
自己記録
メドレーリレー
自己記録
ｍ
歳
江東区
リレー
ｍ
秒
種　目①
住　所
受付日
自己記録
分
学年・年齢
小学男子・小学女子・中学男子・中学女子
高校男子・高校女子・一般男子・一般女子
壮年男子・壮年女子
種　目②
自己記録
江東区
氏　名（ふりがな）
【事務使用欄】
ｍ
歳
住　所（在勤者は勤務先所在地・会社名）
↓　該当する部別１箇所に〇をつけてください。
分
秒
リレー
秒
メドレーリレー
【参加費内訳】
3
年生
ｍ
歳
自己記録
住　所
江東区
4
学年・年齢
年生
自己記録
分
氏　名（ふりがな）
学年・年齢
年生
ｍ
歳
自己記録
江東区
6
学年・年齢
年生
住　所
江東区
分
自己記録
分
秒
分
200円×　人＝　円
ｍ
★小学生
分
秒
秒
メドレーリレー
ｍ
自己記録
秒
秒
自己記録
ｍ
分
分
メドレーリレー
リレー
自己記録
★中学生
ｍ
秒
種　目②
ｍ
秒
自己記録
ｍ
歳
分
ｍ
秒
種　目①
300円×　人＝　円
自己記録
リレー
自己記録
分
氏　名（ふりがな）
ｍ
秒
種　目②
秒
メドレーリレー
自己記録
分
秒
種　目①
住　所
ｍ
★高校生以上
分
秒
リレー
自己記録
ｍ
自己記録
分
秒
種　目②
ｍ
歳
住　所
ｍ
自己記録
分
秒
種　目①
江東区
5
自己記録
分
氏　名（ふりがな）
ｍ
100円×　人＝　円
ｍ
自己記録
分
秒
分
秒
＊この申込書に記載された個人情報は、区民体育大会運営目的以外には用いません。＊上位入賞者の氏名(団体名)を広報誌等に掲載することに同意します。
★計：　人　円

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