肖像使用承諾書

2016 年 6 月吉日
こくみん共済Ｕ-12 サッカーリーグ
ご参加チーム御中
株式会社アサツーディ・ケイ
〒105-6312 東京都港区虎ノ門 1-23-1
虎ノ門ヒルズ森タワー
TEL.03-6830-3820
選手の肖像使用に関するお願い
平素は、
「こくみん共済 U-12 サッカーリーグ」にご尽力いただきまして誠にありがとうございま
す。またこの度は、撮影にご協力いただきまして御礼申し上げます。
今回撮影した素材は、
「こくみん共済 U-12 サッカーリーグ」に特別協賛頂いております全労済様の
広告物やホームページ等に使用させて頂きたく存じます。
就きましては、
「こくみん共済Ｕ-12 サッカーリーグ」の実施風景を撮影した画像、参加している
選手（指導者、保護者の方々含む）の肖像を使用させていただきたく、貴チームの各選手、保護者
様に対しまして撮影画像の使用の許諾（肖像の使用許諾）をお願い致したくご連絡申し上げます。
使用用途等ご確認いただき、ご了解をいただけましたら、下記にチーム代表者様の署名をお願いい
たします。本用紙につきましては、リーグ開催日（撮影日）の 6 月 11 日に持参いたしますので
現地にてご署名いただけますよう、重ねてお願い申し上げます。
なお、使用する映像につきましては撮影後、使用シーンをセレクトする形となりますので、貴チ
ームの選手もしくはご関係者の方々が写っていない場合もございます旨、予めご了承いただけまし
たら幸いです。
何卒、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。
【掲載予定媒体】
・全労済広告物（雑誌、新聞、ＷＥＢ、バナー、屋外広告、チラシ、ＤＭ、店頭ＰＯＰ、
パンフレット、ノベルティ類、など）
・こくみん共済 U-12 サッカーリーグ特設サイト（全労済 HP 内）
【肖像使用期間】
・2016 年 6 月～2018 年 6 月末日
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株式会社アサツーディ・ケイ宛
肖像使用承諾書
6/11 に撮影しました「こくみん共済 U-12 サッカーリーグ」の画像内の所属選手（指導者・保護者
等含む）の肖像に関し、肖像の使用を許諾いたします。
2016 年 6 月 11 日
貴チーム名；
代表者様（自署）
；

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