期 日 前 投 票 宣 誓 書
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院新潟県選出議員選挙・参議院比例代表選出
議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであることを誓います。
妙高市選挙管理委員会委員長
様
平成 ２８ 年
現
住
月
日
所
(住民登録のしてあるところ)
上と同じ
選挙人名簿に記載
さ れ て い る 住 所
氏
生
妙高市
名（性 別）
年
月
日
（ 男 ・ 女 ）
明治・大正・昭和・平成
１
期 日 前 投 票 事 由
該当するいずれかに
○をつけてください
年
月
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（
日生
に従事
）
１以外の用事又は事故のため、
ア．本市以外
２
に外出・旅行・滞在
イ．本市内（
）
３
ア．疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難
イ．刑事施設等に収容
５
住所移転のため、他の市町村に居住
※選挙管理委員会の処理欄
請求受理月日
交付拒絶理由
平成 ２８ 年
月
日
投票到着時刻
：
投票済の選挙
１．参議院新潟県選出議員選挙
２．参議院比例代表選出議員選挙
受領者