宝塚市病児・病後児保育事業調査票(登録票) 平成 フ リ 年 ガ 月 日 記入者名(保護者) 生年月日 愛称 男 女 ナ 児童氏名 平成 年 月 日 ( 性格 歳 カ月) 住所 ①氏名 (続柄 ) ℡ ②氏名 (続柄 ) ℡ 緊急連絡先 保育所等 名称 ℡ かかりつけ医 病院名 ℡ 出生時の状況 □ 異常なし □ 異常あり( 発育・発達 □ 普通 □ やや遅い ) □ わからない (かかったものに印を付けてください) 既往歴 □ 麻疹(はしか) □ 突発性発疹 □ 熱性けいれん □ 水痘(みずぼうそう) □ 結核 □ アトピー性皮膚炎 □ 風疹(三日ばしか) □ 肺炎 □ 流行性耳下腺炎(おたふくかぜ) □ その他( 服薬の有無 □ なし □ あり(疾患名: □ 喘息 ) 薬の種類: 服薬方法: ) (受けたものに印を付けてください) 予防接種 □ Hib(ヒブ) (1 回、2 回、3 回、追加) □ 不活化ポリオ(1 回、2 回、3 回、初回追加) □ 小児用肺炎球菌(1 回、2 回、3 回、追加) □ 三種混合(1 回、2 回、3 回、Ⅰ期追加) □ BCG □ 麻疹・風疹(MR)(1 期、2 期) □ 四種混合(1 回、2 回、3 回、Ⅰ期追加) □ 水痘( □ 日本脳炎(Ⅰ期初回、Ⅰ期追加) □ その他( アレルギー □ なし □ あり(食材等: 食事制限 □ なし ) )アレルギー検査実施 □未 □ あり( ) 好きな食べ物: 食事 内容 排泄 オムツ: □あり 昼寝 約 嫌いな食べ物: 主食: □ごはん 離乳食: □初期 □なし 時間/日 □軟飯 □かゆ □中期 □後期 副食: □普通 □完了期 トイレへの誘導方法: 寝るときのくせ等: 好きな遊び 保育上配慮して欲しいこと、注意が必要なことがあれば記入してください。 その他 □済 ) □軟菜
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