宝塚市病児・病後児保育事業調査票（登録票）
平成
フ
リ
年
ガ
月
日
記入者名（保護者）
生年月日
愛称
男
女
ナ
児童氏名
平成
年
月
日 （
性格
歳
カ月）
住所
①氏名
（続柄
） ℡
②氏名
（続柄
） ℡
緊急連絡先
保育所等
名称
℡
かかりつけ医
病院名
℡
出生時の状況
□ 異常なし
□ 異常あり（
発育・発達
□ 普通
□ やや遅い
）
□ わからない
（かかったものに印を付けてください）
既往歴
□ 麻疹（はしか）
□ 突発性発疹
□ 熱性けいれん
□ 水痘（みずぼうそう）
□ 結核
□ アトピー性皮膚炎
□ 風疹（三日ばしか）
□ 肺炎
□ 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
□ その他（
服薬の有無
□ なし
□ あり（疾患名：
□ 喘息
）
薬の種類：
服薬方法：
）
（受けたものに印を付けてください）
予防接種
□ Hib（ヒブ） （1 回、2 回、3 回、追加）
□ 不活化ポリオ（1 回、2 回、3 回、初回追加）
□ 小児用肺炎球菌（1 回、2 回、3 回、追加）
□ 三種混合（1 回、2 回、3 回、Ⅰ期追加）
□ BCG
□ 麻疹・風疹（MR）（1 期、2 期）
□ 四種混合（1 回、2 回、3 回、Ⅰ期追加）
□ 水痘（
□ 日本脳炎（Ⅰ期初回、Ⅰ期追加）
□ その他（
アレルギー
□ なし
□ あり（食材等：
食事制限
□ なし
）
）アレルギー検査実施
□未
□ あり（
）
好きな食べ物：
食事
内容
排泄
オムツ： □あり
昼寝
約
嫌いな食べ物：
主食： □ごはん
離乳食： □初期
□なし
時間／日
□軟飯 □かゆ
□中期
□後期
副食： □普通
□完了期
トイレへの誘導方法：
寝るときのくせ等：
好きな遊び
保育上配慮して欲しいこと、注意が必要なことがあれば記入してください。
その他
□済
）
□軟菜

訪 問 歯 科 診 療 申 込 書