健 康 保 険 被 扶 養 者 （ 異 動 ） 届 認定伺 平成 常務理事 事務長 係 ◎太枠内を記入してください。 ＊被扶養者でなくなった時は、該当者の被保険者証を必ず添付してください。 ＊配偶者の資格取得または資格喪失に関しては、用紙が異なりますので（3枚複写） 健保組合に請求してください。 記 号 被 保 険 者 の 番 号 （左づめ） 被保険者証の 記号 ・ 番号 提 出 平成 年 月 日 氏 名（印） ㊞ 昭和 ・ 平成 生年月日 年 月 性別 日 ‐ 〒 住 年 月 日 ‐ 電話番号 男 ・ 女 ‐ 所 所属部署名 所属事業所名 資 格 取 得 年 月 日 被扶養者になった日 昭和 ・ 平成 平成 年 年 月 月 日 日 被扶養者でなくなった日 （フリガナ） 被 扶 養 者 の氏 名 性別 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 別居被扶養者の住所 被扶養者 の生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 ‐ 〒 標準報酬月額 平成 年 月 日 職 業 同居 別居 （年収等） の別 続 柄 千円 異動理由(具体的に） 同居 ・ 別居 資格喪失証明書 要・不要 同居 ・ 別居 資格喪失証明書 要・不要 同居 ・ 別居 資格喪失証明書 要・不要 ‐ 電話番号 上記の申請について事実に相違ないことを証明します。 平成 ‐ 年 月 日 所在地 ： 主 名 称 ： （ 代 理 人 ） 氏 名 ： 事 業 事業主 代理人 ＊ 確認通知は健康保険組合にて複写発行します。 北 洋 銀 行 健 康 保 険 組 合 健康保険組合記入欄 資格喪失証明書発行日 平成 年 月 日 保険者証回収日 平成 年 月 日 受付日
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