様式第２号（第２条関係） □ □ □ □ □ 印鑑登録申請書・西東京市民カード交付申請書 印鑑登録証・西東京市民カード 引替交付申請書 印鑑暗証番号（変更・廃止）申請書 西東京市民カード暗証番号（登録・変更・廃止）申請書 印鑑登録(証)・西東京市民カード 亡失届・廃止申請書 ※廃止（1：紛失 2：盗難 3：不要 西東京市長 宛 上記の件につき申請・届出をします。 4：改印 5：その他） ◎ 太線の枠内を御記入ください。 年 月 日 住 所 西東京市 （町） 丁目 番 － 号 アパート・マンション名（ 申 ） フリガナ 電話番号 氏 名 生年月日 年 請 登録印鑑 日 住 民 票 用 暗 証 番 号 ○ 暗証番号は、代理人による 記入、登録等は出来ません。 印鑑証明書用 暗 証 番 号 ○ 4 桁の算用数字で御記入 ください。 者 窓口に来た人 月 □ 本人 □ 代理人 （代理人の場合は下欄も御記入ください。代理人選任届も必要です。 ） 住 所 代 理 氏 名 人 電 話 番 号 ㊞ 備 考 注 意 ○ 15 歳未満の者及び成年被後見人は、申請者になることはできません。 ○ 代理人が申請する場合は、委任の旨を証する書面が必要です。 受領印 又はサイン 欠印了承済 □ 確 認 書 類 本 人 ・ 代 理 人 □免 □旅 □住 □在 □手 □保 □年 □その他（ ） 発行者 第 号 □ 有効期限確認 課 長 補 佐 係 長 ２回目同じ 受 付 市民カード 世帯印 □ 入 力 登 録 番 号 第 号 旧登録番号 第 号 照会書番号 第 号 照会書発送日 年 月 日 回 答 期 限 年 月 日 交付年月日 年 月 日 確 認 保証書 照 会 回 答 交 付
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