シニア層地方移住促進健康管理システム構築等支援業務 様式集（第1号様式から第4号様式） 平成28年6月16日 三好市シニア層 地方移住促進実 行委員会 提出書類 記載要領 １．作成上の留意事項 （１）記載内容全般 ・ 公告日時点の内容を記入すること ・ 提案・提示を求めている全ての事項に関して記述すること。 ・ 明確かつ具体的に記述すること。 ・ 造語、略語は、専門用語、一般用語を用いて初出の個所に定義を記述すること。 ・ 他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該当 するページを記入すること。 ・ 各様式の備考欄に枚数の指定があるものは、それに従うこと。記載のない様式については 枚数を制限しない。 （２）書式・編集等 ・ 使用する用紙は、各規定様式（図面等補足資料は除く）を使用し、特に指定のない限りは、 A4 縦長横書き片面とすること。 ・ 図面等補足資料で、A3 の用紙を使用する場合は、横折込とすること。 ・ 各提出書類で使用する文字の大きさは、11 ポイント以上とすること。 ・ 各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はＳＩ単位とすること。 ・ パンフレット等の添付書類は別綴じとし、散逸しないように冊子としてまとめるとともに、 表紙の次ページに資料一覧を添付すること。 ＜第１号様式（その①）＞ 参 加 申 込 書 「シニア層地方移住促進健康管理システム構築等支援業務」に係るプロポーザル実施要領 等の内容を確認・理解し、参加資格要件の項目を全て満たしているので、このプロポーザル への参加を申し込みます。 つきましては、添付のとおり必要書類一式を提出します。 平成 年 月 日 三好市シニア層地方移住促進実行委員会 会 長 黒 川 征 一 様 （提出者） 所在地 商号又は名称 代表者 役職 氏名 印 ＜第１号様式（その②）＞ 事業者概要等整理表 商号又は名称 所 属 ふりがな 代表者役職 氏名 役職・氏名 企 所 在 地 画 連 絡 電話番号（内線） 担 提 案 者 当 ホームページアドレス 者 ＦＡＸ E-mail ＜事業者の概要＞ 設立年月 資本金（千円） 売上金 従業員数（人） （千円） 支社（支店） 関連事業者 ※商業登記簿謄本、国税、都道府県民税、市区町村民税に未納が無い証明を添付すること ＜協力者として契約を予定する者＞ 「シニア層地方移住促進健康管理システム構築等支援業務」の受託に関し、協力者として次 の者と業務委託契約をすることに合意（予定）しております。 住 所： 法 人 名： 代表者氏名： ※ 個人の場合は、住所・氏名を記載すること。 協力者の役割分担（できるだけ具体的に記載してください） ＜第２号様式＞ 業 務 実 績 書 商号又は名称 （単位：千円） 年度 発注者 業務名 業務内容（特徴及び成果等） 契約金額 ※平成 23 年度から平成 27 年度までに元請として請負った国、地方公共団体又は民間事業者 における同種又は類似の業務実績 ※業務内容は簡潔に記載すること（特徴や成果等を具体的に記入すること）。 ＜第３号様式＞ 業務実施体制調書 商号又は名称 役割 管理責任者 役職・氏名・所属 役職 実務経験年数・ 同種又は類似の 本業務において 資格 業務実績 担当する業務内容 実務経験年数 年 氏名 資格 所属 ・ ・ 担当者１ 役職 実務経験年数 年 氏名 資格 ・ 担当者２ 所属 ・ 役職 実務経験年数 年 氏名 資格 ・ 担当者３ 所属 ・ 役職 実務経験年数 年 氏名 資格 ・ 所属 ・ ※配置を予定している者全員について記入すること ※実務経験年数は、健康管理システム構築に関する分野における経験年数を記入すること。 ※担当する業務内容に対し、実務経験がある場合は、その旨を簡潔に記載すること。 ※記入欄が不足するときは、複写して作成すること ＜第４号様式＞ 提 案 価 格 書 「シニア層地方移住促進健康管理システム構築等支援業務」公募型プロポーザルに、次 の金額にて応募いたします。 平成 年 月 日 合計金額（消費税及び地方消費税を含む） 百 十 万 千 百 十 円 三好市シニア層地方移住促進実行委員会 会 長 黒 川 征 一 様 提出者 所在地 商号又は名称 代表者 役職 氏名 <備考> ・金額は算用数字で表示し、頭書に￥の記号を付記すること。 ・消費税及び地方消費税を含む金額にて提出すること。 ・積算根拠が分かる資料を別紙にて添付すること。但し、書式は問わない。 印
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