Vortrag zur Multimodalen Schmerztherapie

18. Jahrestagung der DGPSF, Ulm im Juni 2016
Multimodale Schmerztherapie
Michael Pfingsten
Schmerztagesklinik und –Ambulanz
Klinik für Anästhesiologie
Universitätsmedizin Göttingen
[email protected]
Das Schmerz-Erleben ist ein
multifaktorieller Prozess ...
... dabei KÖNNEN monomodale
Ansätze nicht wirksam sein!
Interdisziplinäre
Multimodale Therapie
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Therapie-Prinzipien für chron. RS
n. Alf Nachemson (1931-2006)
 EDUCATION
 ENCOURAGEMENT
 EXERCISE
FUNCTIONAL RESTORATION
Tom Mayer & Robert Gatchel (JAMA 1986)
Therapeutische
Konsequenz
......
Bei
Chronifizierung
kommt es

... zuIntensive
somatisch-funktionellen
körperliche Aktivierung
Defiziten

... Einschränkung
Verhaltenstherapeutische
der Leistungsfähigkeit
Methoden

... psycho-sozialen
Beeinträchtigungen
Ergo-/physiotherapeutische
Maßnahmen
Ziel: Schnelle
Reintegration in den
Dekonditionierungs-Syndrom
Arbeitsprozeß (in die Normalität)
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Functional Restoration (FR)
Kernaussagen
•
•
•
•
•
Hurt is not equivalent to harm.
The primary goal is restoring high levels of function,
rather than elimination of pain (or structural damage).
The staff does not focus on pain.
Increasing activity often goes along with increased pain,
what is a sign of progress.
In addition to physical rehabilitation, FR addresses psychologic, financial, legal, and work-related complications.
The success of this approach lies in the coordinated
efforts of the interdisciplinary team.
They share a unique philosophy and reinforce the
importance of each other department.
Merkmale:
 Interdisziplinär fachlich
gemeinsam getragen
 Inhaltl. Konzept-orientiert:
► kogn.-verhaltenstherap.O.
Multimodale
Schmerztherapie
Medizin
Schmerz 2014; 28: 459-472
► Functional Restoration
► Fear Avoidance
► Graded Activity
 Strukturmerkmale:
► enge zeitliche, räumliche
u. inhaltliche Vernetzung
► geschlossene Grpn (8)
► geschlossenes Team
► hohe Intensität (>100h)
► fortlaufende Abstimmung
während der Behandlung
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Inhalte multimodaler Schmerzbehandlung
1. Ärztliche Behandlung
Verantwortung, Edukation, Medikamenten-Kontrolle,
Prüfung Belastbarkeit, ggf. diagn. Untersuchungen
2. Hoher körperlicher Behandlungs-Anteil
Sport, Geräte-Training, Training von Alltags- u. Gebrauchsbewegungen, Physiotherapie (auch einzeln)
3. Hoher psychotherapeutischer Beh.-Anteil
- SchmerzPsychoTherapie als Grp.-Behandlung,
kogn.-verhaltenstherap. orientiert, standardisiert
- Schmerz-Psycholog. Einzeltherapie (z.B. Ko-Morb.)
Verhaltenstherapeut. Prinzipien
VT-Prinzipien moderner Therapie von RS
Dolce et al. (1986), Harding et al. (1998), Pfingsten (2004)
• Fokus
 Funktions- statt Schmerzorientierung
• Information
 umfangreiche Wissensvermittlung
• Training
 Graded Activity / FAB-Modell
• Therapeutenverhalten
 kompetent, zugewandt, transparent,
sicher, „Verstärkungs“-orientiert
• Transfer
 versch. Strategien: u.a. „Rückfall“-
(Nachhaltigkeit)
prophylaxe, Realitäts- / Alltagsnähe
des Trainings, Integration in Alltag
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Functional Restoration
Umkehrung der Abläufe
SCHMERZ
FUNKTION
FUNKTION
SCHMERZ
Arbeitsfähigkeit
Sport, Spiel, Bewegung Training d. Muskelfkt. „Work-Hardening“
Angstabbau und
Verlernen der motorischen Hemmung
durch spezielles Training („Graded Activity“)
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Graded activity
Voraussetzungen
• W. Fordyce: Schmerz im Verhaltens-Kontext
• S.-Verhalten hat ggf. wenig mit Nozizeption zu tun.
• Schmerzverhalten ist durch Lernen beeinflussbar.
• Behandlung sollte Lern-Prinzipien berücksichtigen.
operantes Konditionierungsmodell (Ostelo 2005):
 Verhalten mit pos. Konsequenzen  häufiger
 Verhalten mit neg. Konsequenzen  seltener
Zielverhalten: Aktivität
Graded Activity Programm:
 Ausführliche Messung der körperl. Fkt.-Fähigkeit im Vorfeld
(ADLs = Alltags-Aktivitäten)
 Training wird durchgeführt:
- nicht: „exercise-to-tolerance“: Erholung nach Schmerz
- sondern „exercise-to-quota“: Erholung/Pause nach Quote
 Für jede Übung werden individuelle Quoten gesetzt
(orientiert an Funktions-Messung, dann systematische
Steigerung, ständige Kontrolle durch Team)
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 Die Übungen werden nicht wg. des
Auftretens von Schmerz oder zu
großer Anstrengung beendet, sondern bei Erreichung einer Quote.
Fordyce´ Model
exercise to quota,
not to pain (1973)
 Auf Übungen, die per Quote geregelt sind, folgt direkt etwas
Positives (Erholung) und nicht
etwas Negatives (Schmerz).
Quoten werden gesetzt für: Häufigkeiten, Bew.-Ausschläge, Runden,
Gewichte, Wiederholungen, Ausdauerzeit, etc. bei jeder Übung
Tut´s schon
weh?
Sagen Sie
Bescheid, wenn der
Schmerz kommt!
Training bei (chronischen) Schmerzen:
Don´t focus on pain !
Don´t let pain guide !
Löschung der Verhaltens-steuernden
Funktion des Schmerzes
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VT-Prinzipien moderner Therapie von RS
Dolce et al. (1986), Harding et al. (1998), Pfingsten (2004)
Transfer
Voraussetzung für den Transfer
(Übertragung in den Alltag)
und Verhaltensänderung
ist die Realitätsnähe der Übung !
ADLs (Activities of Daily Living)
Work-Hardening & Work-Conditioning
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Multimodale Therapie: Studien aus D
Lokale/regionale Studien:
- Neubauer, Schiltenwolf et al. 2006, Heidelberg
231 LWS- und 97 HWS-Pat
- Marnitz et al. 2008, Berlin; 59 LWS-Pat. (2015: 580 Pat.)
- Hildebrandt, Pfingsten et al. 2009, Göttingen
mehrere Studien, ~ 490 LWS-Pat. (2016: 66 chron. S-Pat.)
- Nagel & Korb 2009, Mainz; 351 Pat. mit nicht-spez. RS
- Pöhlmann, Arnold et al. 2009, Dachau
91 LWS-Pat., 98 andere Schmerzsyndrome
- Schütze, Sabatowski et al. 2009, Dresden
189 chron. Schmerz-Patienten.
Hohe Pat.-Zufriedenheit
Effekte (SI, Beeinträchtigung,LZ, Depression, etc.)
Um 60% „Back-to-Work
Übergeordnetes Ziel:
Es geht um die Hinführung, Akzeptanz,
Verinnerlichung und zukünftige Umsetzung des
Konzeptes:
Eigenverantwortliches Handeln
für sich, seinen Körper
und seine Schmerzen
Verhaltensänderung!!!
Diese „Behandlung“ ist NIE beendet !!
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Eine FALSCHE Botschaft
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