Einverständniserklärung/ Kostenübernahmeerklärung

Einverständniserklärung/Kostenübernahmeerklärung
In Kenntnis der beschriebenen Aspekte wünsche ich eine Messung der
Fehlsichtigkeit meiner Person/meines Kindes nach der Mess - und
Korrektionsmethode nach Hans- Joachim Haase ( MKH– Methode ).
Falls eine Korrektion mit definierter prismatischer Korrektion empfohlen wird ,
kann ich vor Auftragserteilung eine beliebige Bedenkzeit in Anspruch nehmen .
Für die Messung, Korrektion und Beratung wird eine
Kostennote in Höhe
von € 120.- in Rechnung gestellt.
Die Ergebnisse der Messung und Korrektion werden nicht ausgehändigt oder zur
Verfügung gestellt, sondern verbleiben in sicherer und seriöser Obhut der Firma
Optik Eckert GmbH.
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Name, Vorname des Probanden/Kindes
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Name des/der Erziehungsberechtigten
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Ort und Datum
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Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten

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