Antrag auf Reisekostenabrechnung

Dienststelle: ____________________
Telefon: _________________
Antrag auf Reisekostenabrechnung
 einer Dienstreise
 einer Fortbildungsreise
Antragsteller(in):
A
Reiseziel (Ort/Land):
Reisedaten
Antritt der Reise:
Ort:
Dauer der auswärtigen Tätigkeit:
von Datum:
Beendigung der Reise:
Uhrzeit:
Ort:
Entfernung zwischen Wohnung und Dienststelle bei der Stadt Aachen:
B
verheiratet/
verpartnert

&
im gemeinsamen
Haushalt lebend
Einreise:
ledig/getrennt lebend/
verwitwet/geschieden

Heimfahrten:
Fahrt mit
D
bis Datum:
Uhrzeit:
Datum:
Uhrzeit:

km

Datum:
Uhrzeit:
Datum:
Uhrzeit:
Persönliche Daten: (nur bei Fortbildungsreisen > 14 Tage/auswärtiger Verbleib)
Familienstand:
C
Uhrzeit:
> 30 km ?
Ausreise:
Grenzübertritt (nur bei Auslandsreisen): Info1
Datum:
und

eigener
Haushalt
und

Kinder
im eigenen Haushalt
Reisedaten (ggfls. auf Beiblatt)

Bahn
PKW

km

(einfache Entfernung)
Beförderungsmittel:

Bus/Bahn

privater PKW:

Flugzeug
km

Fähre

dienstl. Mitnahme von:

Dienstwagen

Cambio
Leihwagen


Mitfahrgelegenheit
km

Für den Dienstreisenden - von Amts wegen - unentgeltlich bereit gestellte Unterkunft und/oder Verpflegung: Info2
Unterkunft:
vom:
bis:
für
Übernachtung(en)
Frühstück:
vom:
bis:
für
Tag(e)
Mittagessen:
vom:
bis:
für
Tag(e)
Abendessen:
vom:
bis:
für
Tag(e)
volle Unterkunft und Verpflegung:
vom:
bis:
für
Tag(e)
E
private Unterkunft (bei Freunden/Verwandten):
vom:
bis:
für
Übernachtung(en)
F
Reisekosten (nur vom Dienstreisenden selbst bezahlte Kosten):
Fahrtkosten Info2
€
Taxi Info3
€
Teilnehmergebühren/Eintrittsgelder
€
Übernachtungskosten Info4
€
Parkgebühren Info5
€
Sonstiges
€
G

Ich habe einen Reisekostenvorschuss erhalten:
€

Ich versichere, dass die gemachten Angaben wahr sind. Ansprüche auf Kostenersatz gegenüber Dritten habe ich bei dieser Abrechnung bereits berücksichtigt.
Ich bitte um Überweisung des Erstattungsbetrages auf das Konto:
IBAN
Bank/Sparkasse
Datum
Unterschrift Antragsteller/in)
BIC
10.08.2015/he

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