Mitteilung über den Austausch eines Zwischenzählers zur

Absender
An
Gemeinde Wedemark
Team Steuern
Fritz-Sennheiser-Platz 1
Name: _____________________________________
Straße: _____________________________________
Ort:
30900 Wedemark
30900 Wedemark - ______________________
Telefon:
___________________________________
Fax:
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e-Mail:
Mitteilung über den Austausch eines Zwischenzählers zur Feststellung von
Frischwassermengen, die nicht in den Schmutzwasserkanal gelangen
Der Zwischenzähler wurde bei folgender Wohnung ausgetauscht:
Straße: ____________________________________
Ortsteil: ___________________________________
Der Absender ist
Eigentümer(in)
Mieter(in) der o.g. Wohnung.
Eigentümer(in) ist: _____________________________________
Kassenzeichen der Gemeinde:
0 2 0
- 0 0
Kunden-Nr. des Wasserverbandes: __________________________________________________________
Zwischenzählerdaten: alte Zähler-Nr.: ________________
Zähler-Nr.: ________________________
Tag des Ausbaus: ________________
Tag des Einbaus: __________________
Zählerstand: am Tag des Ausbaus: ________________
am Tag des Einbaus: _______________
Zähler geeicht bis/Eichjahr: _____________
Installation durch: _______________________________________________________________
Verwendungszweck: ____________________________________________________________
Sonstige Bemerkungen: __________________________________________________________
Ich versichere hiermit, dass a) diese Angaben richtig und vollständig sind und
b) der Zwischenzähler den Bestimmungen des Eichgesetzes entspricht.
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(Datum)
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(Unterschrift)
Bitte
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