Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Anamnesebogen enthält Fragen, die sowohl aktuelle Hintergründe zur Symptomatik erfassen wollen und darüber hinaus biographische, soziale als auch medizinische Details ansprechen. . Bitte nehmen Sie sich ausreichend Zeit zur Bearbeitung des Fragebogens zur Krankheitsgeschichte und schreiben Sie Ihre Angaben auf ein gesondertes Blatt Papier. Ziel ist nicht, sehr viel schreiben zu müssen, sondern so präzise Angaben wie möglich zu machen. Ihre Angaben werden in den Sitzungsterminen besprochen und gegebenenfalls ergänzt. Haben Sie Mut und ein wenig Geduld mit sich und den Fragen. PRAXISFRAGEBOGEN ZU BEGINN DER PROBATORISCHEN SITZUNGEN: 1. Symptomatik a) Weshalb kommen Sie zur Therapie? (Beschreiben Sie möglichst konkret Ihre Symptomatik) b) Welcher konkrete Anlass führte zur Entscheidung, eine Therapie zu beginnen? c) Schildern Sie beispielhaft eine Situation aus der letzten Zeit, in der Ihre Schwierigkeiten auftraten: Dr. med. Marion Kannass FachŠrztin fŸr Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie [email protected] Kšnigstr. 27-29 41460 Neuss Tel.: 02131/4 06 91 21 Fax: 02131/4 06 91 50 www.praxis-seifen-kannass.de Termine nach Vereinbarung Psychotherapie: Alle Kassen und Privat Neurologie und Psychiatrie: Privat d.) Was sind die jeweiligen Folgen für Sie und/oder andere Personen? Welche Situationen vermeiden Sie deswegen? e) Welche Erwartungen und Ziele haben Sie in Bezug auf die Therapie? (bitte so ausführlich wie möglich) 2. Mutter a) Alter der Mutter bei Ihrer Geburt b) Ausgeübter Beruf der Mutter bei Ihrer Geburt und danach c) Beschreiben Sie bitte die Beziehung zur Mutter bzw. das vorherrschende Verhalten Ihrer Mutter in der Kindheit und Jugend, auch Ihnen gegenüber. Dr. med. Marion Kannass FachŠrztin fŸr Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie [email protected] Kšnigstr. 27-29 41460 Neuss Tel.: 02131/4 06 91 21 Fax: 02131/4 06 91 50 www.praxis-seifen-kannass.de Termine nach Vereinbarung Psychotherapie: Alle Kassen und Privat Neurologie und Psychiatrie: Privat 3. Vater a) Alter des Vaters bei Ihrer Geburt b) Ausgeübter Beruf des Vaters bei Ihrer Geburt und danach c) Beschreiben Sie bitte die Beziehung zum Vater bzw. das vorherrschende Verhalten Ihres Vaters in der Kindheit und Jugend, auch Ihnen gegenüber. 4. Geschwister Wie viele Geschwister haben Sie? Wie alt sind diese? Wie können Sie die Atmosphäre in Ihrer Herkunftsfamilie während Ihrer Kindheit und Jugend beschreiben? 5. Schule, Beruf a) Wie waren Ihre schulischen Leistungen? b) Wie war der Kontakt zu Ihren MitschülerInnen und FreundInnen? c) Wie war Ihre berufliche Entwicklung? Nennen Sie bitte Ihren Schulabschluss und machen Sie Angaben zu Ihrer Berufsausbildung. d) Wie war Ihre berufliche Situation früher und wie ist sie heute? Dr. med. Marion Kannass FachŠrztin fŸr Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie [email protected] Kšnigstr. 27-29 41460 Neuss Tel.: 02131/4 06 91 21 Fax: 02131/4 06 91 50 www.praxis-seifen-kannass.de Termine nach Vereinbarung Psychotherapie: Alle Kassen und Privat Neurologie und Psychiatrie: Privat 6. Kinder Haben Sie Kinder? Wenn ja, wie viele und wie alt? Wie war die Situation früher und wie ist sie heute? 7. Partnerschaft Sind Sie verheiratet oder leben Sie mit einem Partner/einer Partnerin? Wenn ja, Beruf und Alter des Partners/der Partnerin. Skizzieren Sie kurz Ihre Beziehung und wichtige frühere Beziehungserfahrungen. 8. Krankheiten, Psychotherapien, Klinikaufenthalte a) Haben Sie in den letzten Jahren unter schweren Krankheiten gelitten? Wenn ja, welche und wann? (bitte geben Sie auch die aktuelle Medikation an) b) Waren Sie in einer psychiatrischen, psychotherapeutischen, psychosomatischen Klinik oder Behandlung? Wenn ja, weswegen, wann, wie lange, welches Verfahren und mit welchem Erfolg? c) Gibt es bei Familienmitgliedern/ Verwandten psychische Auffälligkeiten/Erkrankungen? d) Haben Sie in Ihrer Vorgeschichte Drogen zu sich genommen und/oder ist dies auch aktuell noch der Fall? 9. Belastende Ereignisse Problemrelevante Ereignisse, die von den vorhergehenden Fragen nicht erfasst werden. Drucken Speichern Eingaben löschen Bitte speichern Sie Ihren ausgefüllten Bogen ab, drucken ihn aus und bringen ihn mit oder senden Sie ihn als Anhang an die E-Mail-Adresse [email protected] Dr. med. Marion Kannass FachŠrztin fŸr Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie [email protected] Kšnigstr. 27-29 41460 Neuss Tel.: 02131/4 06 91 21 Fax: 02131/4 06 91 50 www.praxis-seifen-kannass.de Termine nach Vereinbarung Psychotherapie: Alle Kassen und Privat Neurologie und Psychiatrie: Privat
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