Anmeldungsformular hier - bei der Nachbarschaftshilfe Haar

Anmeldeblatt zur Ferienbetreuung für Schulkinder
1. bis 26. August 2016
Veranstaltungsort
Zeit
Verpflegung
Räume der Mittagsbetreuung, Kirchenplatz 2 in Haar
wochentags von 7:30 Uhr bis 16:00 Uhr
auf Wunsch mit Mittagessen (pro Portion 4,50 €)
Hiermit melde ich mein Kind zum Besuch der Ferienbetreuung für Schulkinder an:
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Name, Vorname des Kindes
Geburtsdatum
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Anschrift
Derzeit besuchte Schule | Klasse
Mein Kind hat einen Tetanusschutz.
Ja
Nein
Mein Kind wird abgeholt.
Mein Kind darf ab _______ Uhr allein nach Hause gehen.
Mein Kind darf Schweinefleisch essen.
Ja
Nein
Mein Kind darf fotografiert und die Bilder dürfen unverfälscht frei genutzt werden.
Ja
Nein
Besonderheiten / Allergien: _______________________________________________________
Angaben zu den
Erziehungsberechtigten
Familienname, Vorname
Vater
Mutter
Berufstätig von – bis
Anschrift (falls abweichend vom Kind)
Telefonisch erreichbar
Benachrichtigung im Notfall
Email-Adresse
Anmeldezeitraum (bitte alle zutreffenden Wochen ankreuzen)
ohne Mittagessen
mit Mittagessen
1. Ferienwoche: 01.08. - 05.08.2016 (Mo-Fr)
für 75,00 €
für 97,50 €
2. Ferienwoche: 08.08. - 12.08.2016 (Mo-Fr)
für 75,00 €
für 97,50 €
3. Ferienwoche: 16.08. - 19.08.2016 (DI-Fr)
für 60,00 €
für 78,00 €
4. Ferienwoche: 22.08. - 26.08.2016 (Mo-Fr)
für 75,00 €
für 97,50 €
Das Mittagessen besteht aus Hauptspeise mit frischem Salat oder Gemüse und Nachspeise und
wird täglich frisch gekocht.
Die Bezahlung erfolgt über das SEPA-Lastschriftmandat auf der zweiten Seite.
Hinweis: Die Anmeldung ist erst dann verbindlich, wenn der Beitrag von Ihrem Konto abgebucht wurde. Bei
Abmeldung danach wird das Geld für das Mittagessen in jedem Fall zurück erstattet. Kann der Platz durch
einen Nachrücker wieder belegt werden, wird nur eine Bearbeitungsgebühr von 15,00 € erhoben und der
Rest zurück überwiesen. Falls nicht, wird bei Abmeldung bis 15.06.2016 der halbe Betreuungsbeitrag, bei
Abmeldung nach dem 15.06.2016 der gesamte Grundbetrag einbehalten.
Die Ferienbetreuung für Schüler ist ein Angebot für die gesamte Gemeinde Haar. Die Gruppe setzt sich
aus Kindern aus unterschiedlichen Schulen zusammen und ist deswegen nicht homogen. Wir bitten Sie
deshalb, Ihr Kind darauf hinzuweisen, dass ein vernünftiges Verhalten für einen möglichst reibungs-losen
Ablauf unumgänglich ist. Den Anweisungen der Betreuer ist unbedingt Folge zu leisten. Bei groben
Verstößen müssten wir Ihr Kind im Interesse der anderen Teilnehmer leider aus dem Angebot
ausschließen und es nach Hause schicken.
Datum:________________________ Unterschrift: ____________________________
Anmeldung und SEPA-Formular im Original bitte direkt und nur im Kinderpark,
Frühlingsweg 5, Haar abgeben oder dort in den Briefkasten werfen!
Nachbarschaftshilfe Haar e.V.
Kirchenstraße 3 | 85540 Haar І SEPA-Lastschriftmandat Ferienbetreuung
SEPA-Lastschriftmandat der Nachbarschaftshilfe Haar e.V.
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE49NBH00000120628
Mandatsreferenznummer (wird nachträglich separat eingetragen):
8 1 0 __ __ __ __ __ __
Ich ermächtige die Nachbarschaftshilfe Haar e.V., Zahlungen mittels Lastschrift von meinem
Konto einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Nachbarschaftshilfe
Haar e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Wiederkehrende Zahlung
X
Einmalige Zahlung
Lastschriftmandat wird erteilt für folgende Leistung/en und folgende Person
X Ferienbetreuung für Schulkinder
Einmalige Leistung
Name, Vorname des Kindes
Fälligkeitstermin (Zutreffendes bitte ankreuzen und ergänzen):
X Innerhalb von10 Tagen ab Unterschriftsdatum
Erste Monatshälfte
Zweite Monatshälfte
Sonstiges
Adressdaten der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers
Vorname und Name
Postleitzahl und Ort
Straße und Hausnummer
Kreditinstitut und Bankverbindung der Kontoinhaberin / des Kontoinhabers
Name des Institutes
BIC des Institutes
IBAN der/des Zahlungspflichtigen
Datum
Ort
Unterschrift Kontoinhaber/in
Die aufgeführten personenbezogenen Daten werden von der Nachbarschaftshilfe Haar e.V. nur zum Zweck der Erfüllung des
gegenseitigen Vereinbarungsverhältnisses und der Abwicklung der vereinbarten Leistungen erhoben, verarbeitet und genutzt.
Die datenschutzrechtlichen Belange werden ohne Einschränkung gewährleistet. Eine Übermittlung an Dritte erfolgt nur, wenn
dies zur Erfüllung der Aufgaben der Nachbarschaftshilfe Haar e.V. erforderlich ist.
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