Mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns 06|16 KVBFORUM Wachstumsprognose KVB-Versorgungskonferenz sieht Trend zur ambulanten Medizin RECHT INTERESSANT: Ärztliche Dokumentation in Pflegeheimen QUALITÄT: Anforderungen an die Röntgendiagnostik BEWERBUNG: Bayerischer Gesundheitspreis 2016 sucht kreative Konzepte 2 Editorial Sehr geehrte Damen und Herren, liebe Kolleginnen und Kollegen, „ambulant vor stationär“ lautet eines der Leitmotive in der Gesundheitsgesetzgebung – und das ist auch gut so. Denn für eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung sind die niedergelassenen Hausärzte, Fachärzte und Psychotherapeuten von essenzieller Bedeutung. Sie sorgen für eine flächendeckende, qualitativ hochwertige Betreuung der Patienten in diesem Land. Gerade in Bayern haben wir eine gut ausgebildete ambulante Versorgungsstruktur. Was in anderen Bundesländern teilweise nur stationär erbracht werden kann, ist bei uns im Freistaat oft auch ambulant möglich. Um dies den politischen Entscheidungsträgern, aber auch den anderen handelnden Personen im Gesundheitswesen nahezubringen, hatten wir diesem Themenbereich unsere dritte KVB-Versorgungskonferenz Anfang April gewidmet. Im Titelthema dieser Ausgabe von KVB FORUM finden Sie eine ausführliche Berichterstattung zu der Veranstaltung und können unter anderem nachlesen, was unsere Referenten aus dem Bereich der Versorgungsforschung zur Schnittstelle von ambulanter und stationärer Versorgung herausgefunden haben. Ein weiterer Schwerpunkt dieser Ausgabe von KVB FORUM liegt auf den wirtschaftlichen und organisatorischen Gegebenheiten des Praxisbetriebs. So wird in unserer Rubrik „Betriebswirtschaft erklärt“ diesmal die Einnahmenüberschussrechnung näher erläutert und in der Rubrik „Aus der Praxis“ werden viele Fragen zur Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung beantwortet. Sollten sich nach der Lektüre der beiden ausführlichen Artikel bei Ihnen Fragen zu diesen oder anderen Themen der Praxisführung ergeben, dann nehmen Sie doch einfach Kontakt mit unseren kompetenten Beratern auf – Namen und Kontaktdaten finden Sie wie üblich auf den Seiten 38 und 39 in diesem Heft. Ihr KVB-Vorstand Dr. med. Krombholz Vorsitzender des Vorstands K V B F O R U M 6/2016 Dr. med. Schmelz 1. Stellv. Vorsitzender des Vorstands Dr. med. Enger 2. Stellv. Vorsitzende des Vorstands Aktuelles in K ü r z e zitat des monats „Wir bezweifeln nicht die Notwendigkeit eines Solidaritätsausgleichs. Aber kein Solidaritätsausgleich darf den Empfänger besser stellen als den Zahler.“ Franz Knieps, Vorstand des BKKDachverbandes, zu einer Reform des Risikostrukturausgleichs Zahl des Monats 10,72 Millionen Menschen waren im Jahr 2015 in Bayern gesetzlich krankenversichert. (Quelle: Mitgliederstatistik KM6 des Bundesministeriums für Gesundheit – Stichtag: 1. Juli 2015) (Quelle: aerzteblatt.de, 20. April 2016) Vertreterversammlungen 2016 Die Vertreterversammlungen der KVB finden im Jahr 2016 an folgenden Terminen in der Elsenheimerstraße 39, 80687 München, statt: Mittwoch, 15. Juni 2016, 14 Uhr Samstag, 26. November 2016 Wahl zur Vertreterversammlung 2016 Laufend aktuelle Informationen zur Wahl der Vertreterversammlung für die Amtsperiode 2017 bis 2022 finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Über uns/Organisation/Vertreterversammlung/VV-Wahl 2016. Fachtagung „Psychische Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen“ Kinder und Jugendliche, die heute in Bayern aufwachsen, haben in der Regel Zugang zu einer guten gesundheitlichen Versorgung. Jedoch zeigen sich bei ihnen oft andere Problematiken in Form von psychischen Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten. Zusammen mit Ärzten und Psychotherapeuten, Vertretern der Selbsthilfe, Eltern, Erziehern und Betreuungspersonen wollen wir im Rahmen unserer Fachtagung am Mittwoch, den 27. Juli, ab 14.30 Uhr unter Bezugnahme auf die aktuelle Kampagne des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege für das Thema sensibilisieren. Zu diesem kostenfreien Diskussionsforum in der KVB- Landesgeschäftsstelle, Elsenheimerstr. 39 in München, sind Sie herzlich eingeladen. Wir freuen uns über Ihre verbindliche Anmeldung bis Mittwoch, den 20. Juli, per E-Mail an: [email protected] oder per Fax an: 0 89 / 5 70 93 – 21 95. Redaktion Wichtiges für die Praxis Einbruchdiebstähle in Arzt- und Zahnarztpraxen Nicht nur Privathaushalte, auch Arzt- und Zahnarztpraxen sind vor Einbrüchen nicht gefeit. Denn hochwertige medizinische Geräte, Rezeptblöcke oder Zahngold sind für Täter eine lukrative Beute. Damit Ärzte und ihre Teams möglichst niemals Opfer eines solchen Einbruchsdeliktes werden, gibt das Bayerische Landeskriminalamt seit Jahren Sicherungsempfehlungen speziell für Arzt- und Zahnarztpraxen heraus. Folgt man diesen Empfehlungen, lässt sich das Einbruchsrisiko für die eigene Praxis mit ein paar einfachen Maßnahmen deutlich reduzieren. Wirkungsvoller Schutz bedeutet dabei nicht, dass die Praxisräume oder das Praxisgebäude zu Festungen umgebaut werden müssen. Da Einbrecher jedoch häufig über unzureichend gesicherte Türen, Fenster und Terrassentüren in Praxisräume eindringen, sollte hier bei Bedarf schnellstmöglich nachgebessert werden. Eingebrochen wird meist zur Nachtzeit oder am Wochenende. In Gebäuden, die untertags allgemein zugänglich sind, kommt es vor, dass sich die Täter einsperren lassen und dann in die Praxisräume einbrechen. Die in solchen Gebäuden oft vorherrschende Anonymität kommt den Einbrechern zugute. Was Sie tun können, um Ihre Praxis gegen mögliche Einbrüche wirkungsvoll abzusichern, lesen Sie in den Sicherungsempfehlungen des Bayerischen Landeskriminalamts, die Sie sich als PDF kostenlos im Internet unter www.polizei.bayern.de in der Rubrik Schützen und Vorbeugen/Beratung/Technische Beratung/Merkblätter und Broschüren herunterladen können. Unterstützung zu diesem Thema bieten Ihnen auch die Kriminalpolizeilichen Beratungsstellen der Bayerischen Polizei. Das Adressverzeichnis finden Sie unter www.polizei.bayern.de in der Rubrik Schützen und Vorbeugen/Beratung/Adressen. Herstellerverzeichnisse zu geprüften einbruchhemmenden Produkten finden Sie unter www.polizei-beratung.de in der Rubrik Themen und Tipps/ Diebstahl und Einbruch/Einbruchsdiebstahl/einbruchhemmende Produkte. Redaktion K V B F O R U M 6/2016 3 4 Inhaltsverz eichnis TITELTHEMA 6 Potenzial zur weiteren Ambulantisierung nutzen Die dritte KVB-Versorgungskonferenz stand dieses Jahr ganz im Zeichen der Zusammenarbeit an der Schnittstelle ambulant und stationär 10 Stimmen zur Versorgungs- konferenz Was hat gefallen und was ist verbesserungswürdig? KVB FORUM hat bei einigen Teilnehmern detailliert nachgefragt 12 „Die ambulante Leistungs erbringung wird zunehmen“ Interview mit Professor Dr. med. Benno Neukirch zu den regionalen Besonderheiten der ambulanten Versorgungsstrukturen in Bayern 10 Viel Lob: Vor allem positives Feedback gab es von den Teilnehmern der dritten KVBVersorgungskonferenz K V B F O R U M 6/2016 Betriebswirtschaft erklärt 14 Herausforderungen für die ambulante Versorgung Der Versorgungsbedarf bayerischer Versicherter nimmt zu. Thomas Czihal (Zi) skizziert, wie die vertragsärztliche Versorgung darauf reagieren muss 21 Die Einnahmenüberschussrechnung Wir stellen Ihnen die unter den freiberuflichen Vertragsärzten und -psychotherapeuten am häufigsten genutzte Form der Gewinnermittlung vor Qualität Aus der Praxis 16 Qualitätsanforderungen an die Röntgendiagnostik 24 Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufs haftung Die Vorsitzenden der Ärztlichen Stelle bei der KVB geben einen Überblick über die grundlegenden Anforderungen an Strahlenexposition, Aufnahmetechnik und Schutzmittel Die wichtigsten Fragen und Antworten zu dem am 1. Juni 2015 geänderten Heilberufe-Kammergesetz 20 Voller Erfolg: Fünfter Hygienetag der KVB Über 130 Ärzte und Praxismitarbeiter konnten auch dieses Jahr in Regensburg ihr Wissen auffrischen 16 Die Qualitätsanforderungen an die Röntgendiagnostik umfassen auch charakteristische Bildmerkmale 24 Nur Angehörigen Freier Berufe – also auch selbstständigen Ärzten – steht die Rechtsform der PartG mbB zur Verfügung I nhaltsver z eichnis KVB Intern RECHT INTERESSANT Gesundheitstelematik 27 Bayerischer Gesundheits- preis 2016 sucht kreative Konzepte 30 Ärztliche Dokumentation in Pflegeheimen 35 Wird jetzt auch das Gesund- heitswesen „4.0“? Nach einem Jahr Pause haben KVB-Mitglieder nun wieder Gelegenheit, sich mit ihren innovativen Projekten zu bewerben PATIENTENORIENTIERUNG 27 „Zeit für neue Kooperations- formen und Synergieeffekte“ Michael Stahn, Leiter des Teams Patientenorentierung bei der KVB, äußert sich zu den Themen Selbsthilfe, Referentenpool und Veranstaltungsmanagement Betreuende Ärzte sind gesetzlich nicht verpflichtet, in den Unterlagen einer stationären Pflegeeinrichtung zu dokumentieren ARZNEIMITTELTHERAPIESICHERHEIT 32 (Un)bekannte Interaktionen bei Protonen-Pumpen Hemmern? (Teil 2) Weshalb in Krankenhaus-Entlassbriefen häufig eine Versorgung mit Säureblockern empfohlen und über Monate daran festgehalten wird Die Methode des neuen Zusammenwirkens ganzer Produktionsketten könnte auch in der Gesundheitsversorgung ihre Spuren hinterlassen KURZMELDUNGEN 36 Nationaler Aktionsplan 2.0 36 Gutachten zu Folgen der Flüchtlingszahlen 36 Terminservicestelle ohne echten Bedarf 37 IMPRESSUM 38 KVB Servicenummern 27 Zur Unterstützung von Selbsthilfegruppen ist die KVB immer auf der Suche nach ärztlichen Referenten 30 In der Vielzahl gesetzlicher Regelungen findet sich keine Dokumentationspflicht des Arztes in der Pflegeheimdokumentation 36 Mit einem Gutachten will das Bayerische Gesundheitsministerium den zusätzlichen medizinischen Bedarf durch Flüchtlinge klären K V B F O R U M 6/2016 5 6 Titelthema Potenzial zur weiteren Ambulantisierung nutzen Am 6. April fand in München die dritte Versorgungskonferenz der KVB statt. Im Mittelpunkt der Veranstaltung, zu der auf Einladung des KVB-Vorstands Vertreter aus Bundes- und Landtag, des Gesundheitsministeriums, der Kommunen und Krankenkassen gekommen waren, stand die Zusammenarbeit an der Schnittstelle ambulant/stationär. Doch auch die regionalen Besonderheiten, die aktuellen Herausforderungen und Zukunftsperspektiven der ambulanten Versorgungsstrukturen in Bayern kamen in den Beiträgen der Referenten nicht zu kurz und regten zu Diskussionen an. R und 180 Teilnehmer hatten sich auf den Weg in die Konferenzetage der KVB-Landesgeschäftsstelle gemacht. Auf der Tagesordnung der dritten KVBVersorgungskonferenz standen neben den Vorträgen der drei Vorstandsmitglieder die Ausführungen zweier externer Experten – Professor Dr. med. Benno Neukirch von der Hochschule Niederrhein, Fachbereich Gesundheitswesen, und Zu Beginn und in der Pause der Veranstaltung blieb den Teilnehmern Zeit zum fachlichen Austausch. Thomas Czihal, wissenschaftlicher Mitarbeiter des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Während sich Neukirch, Facharzt für Innere Medizin, seit dem Jahr 2000 an seiner Hochschule mit Fragen der Versorgungforschung beschäftigt, rollt K V B F O R U M 6/2016 Czihal das Feld von der gesundheitsökonomischen Seite auf. Neukirch, der in seinem Vortrag die regionalen Besonderheiten der ambulanten Versorgungstrukturen in Bayern vorstellte und zunächst die ambulanten Leistungen des Freistaats allgemein mit denen des Bundesgebiets insgesamt verglich, ging anschließend auf die stationäre und ambulante Leistungserbringung auf Landkreisebene ein. Dies tat er anhand ausgewählter Beispiele – der diagnostischen Koronarangiografie, den perkutanen Koronarinterventionen, der diagnostischen Koloskopie, der Operation der Leistenhernie sowie arthroskopischer Operationen am Kniegelenk. In seiner Analyse kam er zu dem Ergebnis, dass die Leistungserbringung in Bayern überwiegend ambulant erfolgt, sofern dies die Versorgungsstruktur und Morbidität zulässt. Die belegärztliche Leistungserbringung sei nach Auswertung der Datenlage in Bayern besonders hoch, dadurch werde in weiten Teilen stationäre Versorgung substituiert. Insbesondere gelte dies für Leistungen im Rahmen der Tonsillektomie und Leistenhernie. In einigen Regionen, so Neukirchs Fazit, würden nach wie vor Behandlungen in Krankenhäusern durchgeführt, die für diese Leistungen nicht prädestiniert seien (siehe dazu auch unser Interview auf Seite 12). Als Beispiele hierfür nannte er die diagnostische Koronarangiographie im Landkreis Ostallgäu und die diagnostische Koloskopie in Schweinfurt. Einsparpotenzial durch Reduzierung stationärer Aufenthalte Auch der zweite Referent des Tages, Gesundheitsökonom Thomas Czihal (siehe auch sein Gastbeitrag auf Seite 14), bestätigte in seinem Vortrag, dass aufgrund der höheren Arztdichte in Bayern mehr Leistungen ambulant erbracht werden als in anderen Bundesländern, wo die entsprechende Versorgung noch eher im Krankenhaus stattfinde. Czihal erläuterte, dass die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im ambulanten Bereich aufgrund des demografischen Wandels in den kommenden Jahren deutlich steigen werde. Wenn es gelänge, durch eine gute ambulante Versorgung die Zahl der sogenannten ambulant-sensitiven Krankenhausfälle zu verringern, ließe sich der zu erwartende Ausgaben- T itelthema anstieg begrenzen. Ein vom Bundesgesundheitsministerium in Auftrag gegebenes Gutachten beim unabhängigen Forschungs- und Beratungsinstitut für Infrastrukturund Gesundheitsfragen (IGES) aus dem Jahr 2014 belege, dass sich durch eine Reduzierung stationärer Aufenthalte bundesweit etwa 860 Millionen Euro einsparen ließen. Der Ökonom brachte auch ein Ergänzungsgutachten von 2015 für das Zi zur Sprache, das deutlich mache, dass in Bayern derzeit Kosten in Höhe von etwa 20 Euro je Versichertem vermieden werden. Durch eine zusätzliche Förderung der Ambulantisierung könne man weitere elf Euro einsparen. „Voraussetzung dafür ist, dass vor allem die Hausärzte mehr Zeit für ihre Patienten bekommen, etwa um die Adhärenz zu fördern. Oder wenn zum Beispiel im Bayerischen Wald die vertragsärztliche Versorgung intensiviert werden würde“, so die Ansicht des Fachmanns. „Das Ziel muss nicht der Abbau von Kapazitäten im ambulanten Bereich, sondern vielmehr die Gewinnung neuer Ärzte für die Niederlassung sein“, lautete Czihals Fazit. In diesem Sinne plädierte er für eine generelle und umfassende Förderung der vertragsärztlichen Versorgung. Die Entwicklung, dass Krankenhäuser im- Für KVB-Chef Wolfgang Krombholz sind die Vergütungsregelungen des Krankenhausstrukturgesetzes nicht ausreichend, um die Bereitschaftsdienstreform der KVB zu unterstützen. mer stärker in die ambulante Versorgung drängen, nannte er „fatal“. Die Vorstellung, dass die Öffnung der Krankenhäuser im Sinne von „ambulant durch stationär“ zu einer Verbesserung führen könnte, werde nicht funktionieren, „da sich Krankenhäuser immer das ökonomisch attraktivere System aussuchen werden“, warnte der Gesundheitsökonom. Dies setzte vonseiten der anwesenden Klinikträger und -geschäftsführer eine konstruktive Diskussion in Gang. Instrumente zur flächendeckenden medizinischen Versorgung Auf den Aspekt, die vertragsärztliche Versorgung insbesondere auf dem Land zu intensivieren, antwortete der erste stellvertretende KVBVorstandsvorsitzende, Dr. med. Pedro Schmelz, dass man hierzu bereits vielfältige Maßnahmen ergriffen habe. „Als KVB stehen wir zu unserem Sicherstellungsauftrag und versuchen mit unseren Instrumenten, die flächendeckende hochwertige medizinische Versorgung in Bayern dauerhaft zu sichern“, betonte der KVB-Vize. Hierbei spiele insbesondere die Förderung der ambulanten Weiterbildung eine wichtige Rolle, die im Versorgungsstärkungsgesetz deutlich verbessert und nun auch auf Teile der grundversorgenden Fachärzte erweitert worden sei. „Für diese Weiterbildung geben wir allein im hausärztlichen Bereich pro Jahr über zwölf Millionen Euro aus. Zusammen mit den Mitteln der Krankenkassen stehen dem ambulanten Bereich somit rund 25 Millionen Euro zur Verfügung. Und diese Mittel werden durch das Versorgungsstärkungsgesetz weiter ansteigen.“ Volles Haus: Im großen Saal der Konferenzetage in München blieb kaum ein Platz unbesetzt. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels betonte Schmelz, dass die Herausforderung in der ambulanten Versorgung eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe sei und nur gemeinsam mit der Bundes- und Landespolitik sowie mit K V B F O R U M 6/2016 7 8 Titelthema Ballungsräumen dadurch zu belasten. Neben dem Honorar sei der Erhalt der Kompetenz ein wichtiger Baustein in der notärztlichen Versorgung. „Auch die sicher gut ausgebildeten Notfallsanitäter können die erfahrenen Notärzte niemals ersetzen. Wer dies nicht einsehen möchte, stellt damit die bewährte Qualität der notärztlichen Versorgung in Frage“, warnte Enger. Sie appellierte an die anwesenden Politiker, den Sachverstand der Notärzte bei allen gesetzgeberischen Vorhaben, die diesen Bereich betreffen, stärker zu berücksichtigen. KVB-Vize Pedro Schmelz betonte in seinem Vortrag, dass die Herausforderungen in der ambulanten Versorgung nur gesamtgesellschaftlich zu lösen seien. den Kommunen bewältigt werden könne. „Wir alle gemeinsam sind dazu aufgefordert, in den betreffenden Regionen attraktivere Rahmenbedingungen und Lebensbedingungen für niederlassungswillige Ärzte und deren Familien zu schaffen.“ Notärzte mit hoher Leistungsbereitschaft Die zweite stellvertretende KVBVorstandsvorsitzende Ilka Enger bedankte sich ausdrücklich bei den bayerischen Notärzten für ihre hohe Leistungsbereitschaft. Dass auch das Notarztsystem in Bayern vor wachsenden Herausforderungen steht, brachte die zweite stellvertretende KVB-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Ilka Enger, zur Sprache. Und da der Bereich an der Schnittstelle ambulant/stationär angesiedelt sei, sei es ihr ein Anliegen, die aktuelle Situation im Rahmen dieser Versorgungskonferenz anzusprechen. In diesem Zusammenhang dankte Enger zunächst allen Notärzten, die mit ihrer hohen Leistungsbereitschaft die notärztliche Versorgung in Bayern Tag und Nacht sicherstellen. Und das, obwohl Arbeitsbedingungen und Dienstbelastungen, Anwesenheitspflichten in der Wache sowie sonstige Anforderungen nicht dazu angetan seien, eine Übernahme des Notarztdienstes als besonders erstrebenswert erscheinen zu lassen. „Es ist eine gesamtgesellschaftli- K V B F O R U M 6/2016 che Aufgabe, für gute Rahmenbedingungen im Notarztdienst zu sorgen. Denn letztendlich ist ein funktionierender Notarztdienst essenziell für die Versorgung der Bevölkerung bei schweren Unfällen und lebensbedrohlichen Erkrankungen“, erklärte Enger. Dabei laute die Kernfrage, was die Notärzte wirklich benötigten, um ihren Job machen zu können. Dazu gehörte an erster Stelle eine angemessene Vergütung der Leistungen. Deshalb arbeite man vonseiten der KVB seit Längerem in Abstimmung mit aktiven Notärzten an einer Verbesserung der Honorarsystematik, um gerade die Notärzte an einsatzschwachen Standorten finanziell besser zu stellen - ohne die Kollegen in den Funktionierender Bereitschaftsdienst Zum Schluss der Vorträge hatte der KVB-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Wolfgang Krombholz, das Wort, der am Anfang der Veranstaltung auch bereits die Begrüßung der Gäste und Teilnehmer übernommen hatte. Dem KVB-Chef lag in seinem Beitrag besonders die Reform des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes am Herzen, die bereits seit einigen Jahren ganz oben auf der Agenda der KVB stehe und mittlerweile weitgehend umgesetzt sei. Ein Element dieser Reform sei der Aufbau von gut erreichbaren Bereitschaftspraxen, die bevorzugt in titelthema räumlicher Nähe zu den Notaufnahmen der Kliniken angesiedelt sein sollen. 66 Bereitschaftspraxen gibt es im Freistaat bereits, zehn davon unter Leitung der KV Bayerns. Über 50 weitere dieser sogenannten Por- „Lückenbüßer für die Versorgung“ dargestellt. Aus diesem Grund müsse speziell beim Mengenrisiko, das momentan „ganz tendenziell“ auf die Krankenhäuser übertragen werde, nachgebessert werden. setz der KVB vorschreibt, äußerte sich der Vorstandsvorsitzende kritisch: „Diese sind aus unserer Sicht nicht geeignet, um die Reform des Bereitschaftsdienstes zu unterstützen und die Zusammenarbeit zwischen den Sektoren zu stärken. Wir setzen uns auch künftig für eine faire Verteilung der Mittel ein, denn die niedergelassenen Kollegen tragen den mit Abstand größten Teil der Arbeit im Bereitschaftsdienst und diese Leistung darf nicht durch Honorarverlagerungen auf Krankenhäuser bestraft werden.“ Der KVB-Chef betonte, dass man hierbei keine Konfrontation mit den Krankenhäusern wünsche und er forderte die anwesenden Vertreter der Kliniken zur Kooperationsbereitschaft auf. „Dann finden wir konstruktive Lösungen, mit denen wir den gemeinsamen Herausforderungen in der Sicherstellung der medizinischen Versorgung – gerade auch im Notdienst – ganz sicher gerecht werden können.“ talpraxen sollen in den nächsten Jahren bayernweit dazukommen. „Ein funktionierender Bereitschaftsdienst ist aus vielen Gründen notwendig“, so Krombholz, „unter anderem, um die Notaufnahmen der Krankenhäuser von den sogenannten Bagatellfällen zu entlasten.“ Im Krankenhausstrukturgesetz habe der Gesetzgeber dazu entsprechende Vorgaben gemacht. Damit sei die KVB auch gesetzlich verpflichtet, ihre Bereitschaftspraxen in Kooperation mit den Krankenhäusern flächendeckend auszubauen. Es sei allerdings weder organisatorisch, noch personell oder wirtschaftlich möglich, an jedem Krankenhaus eine Bereitschaftspraxis zu betreiben. Krombholz betonte dazu, man werde das Krankenhausstrukturgesetz in Bayern selbstverständlich umsetzen. Allerdings orientiere sich Dass die konkrete Vertragsausgestaltung zur Einrichtung von Portalpraxen nicht völlig diskussionslos verläuft, konnte man dem Einwand eines Veranstaltungsteilnehmers entnehmen. Der Leiter der RoMed Kliniken Rosenheim monierte, dass im ersten Mustervertrag von Gemeinsamkeit nicht mehr viel zu spüren sei. Die Kliniken würden als die Feststellung des Bedarfs nicht an den Wünschen der Landratsämter, sondern an Paragraf 12 SGB V, wonach die Planung und Einrichtung der Portalpraxen wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig zu erfolgen habe. Einen visuellen Rückblick auf die KVB-Versorgungskonferenz 2016 sowie die Vorträge der externen Referenten finden Sie unter www. kvb.de in der Rubrik Über uns/Veranstaltungen/Veranstaltungsrückblicke/KVB-Versorgungskonferenzen. Auch zu den Vergütungsregelungen, die das Krankenhausstrukturge- Marion Munke (KVB) Die Referenten unter sich: Wolfgang Krombholz, Benno Neukirch, Ilka Enger, Thomas Czihal und Pedro Schmelz (von links). Eine Ausstellung mit Informationsplakaten, unter anderem zu den Themen Bedarfsplanung, Fördermaßnahmen oder Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV), regte in den Pausen zu Diskussionen an. K V B F O R U M 6/2016 9 10 Titelthema Stimmen zur Versorgungskonferenz Die dritte Versorgungskonferenz der KVB war aus Sicht all jener KV-Mitarbeiter, die sich bereits lange im Vorfeld mit der Organisation beschäftigt hatten, ein voller Erfolg. Doch wie kam der Nachmittag bei den teilnehmenden Gästen an? Um zu erfahren, wie ihnen die Veranstaltung gefallen hat und was unter Umständen im nächsten Jahr verbessert werden könnte, aber auch, wie die Teilnehmer das Verhältnis ambulant/stationär in Bayern bewerten, hat das Organisationsteam der Versorgungskonferenz stellvertretend bei einigen Gästen nachgefragt. Hier das Ergebnis. Gabriele Hörl, Ministerialdirigentin, Bayerisches Staatsministerium für Gesundheit und Pflege Ich habe die KVB-Versorgungskonferenz sehr zu schätzen gelernt, weil hier aktuelle Entwicklungen und wertvolle Hintergrundinformationen prägnant aufbereitet werden. Besonders gut haben mir die neuen Informationsplakate gefallen, auf denen alle wichtigen Fakten zu Themen wie der Bereitschaftsdienstreform, den Fördermaßnahmen und der Nachwuchsförderung der KVB zusammengestellt waren. In Bayern ist das Angebot an ambulanten Versorgungsleistungen deutlich stärker ausgeprägt als in anderen Bundesländern, was gerade das Beispiel des ambulanten Operierens eindrucksvoll belegt. Diese besonderen Versorgungsstrukturen, die auch dem Grundsatz des SGB V „ambulant vor stationär“ Rechnung tragen, gilt es zu schützen und weiter auszubauen. Deshalb hat sich die Bayerische Staatsregierung bis zuletzt gegen eine Konvergenz der vertragsärztlichen Vergütung zwischen den einzelnen KVRegionen ausgesprochen, solange diese nicht regionale Unterschiede K V B F O R U M 6/2016 in den Versorgungsstrukturen berücksichtigt. Die Zukunft von ambulant und stationär muss noch stärker als bisher in einem „Miteinander“ statt in einem „Neben-“ oder sogar „Gegeneinander“ liegen! Dr. med. Wolfgang Rechl, zweiter Vizepräsident, Bayerische Landesärztekammer Bei der diesjährigen KVB-Versorgungskonferenz wurden sehr informative Vorträge über die Versorgungssituation in Bayern gehalten. Dabei wurde auch der Stellenwert der belegärztlichen Tätigkeit in Bayern hervorgehoben. Zudem wurde ein Überblick über die regionalen, ambulant durchgeführten Eingriffe anhand konkreter Beispiele gegeben. Der Grundsatz „ambulant vor stationär“ wird in Bayern in besonderem Maße umgesetzt. Dabei ist auf eine gleichwertige Vergütungsstruktur zu achten, um auch in Zukunft die Ressourcen weiter ausgewogen einsetzen zu können. Die Strukturen hierzu sind in Bayern vorhanden. Dr. phil. Klaus Schulenburg, Direktor, Bayerischer Landkreistag Auch die diesjährige Versorgungkonferenz der KVB hat gezeigt, wie wichtig die Neuausrichtung der Bedarfsplanung für den niedergelassenen Bereich ist und welch große Bedeutung dabei dem Austausch mit den anderen Akteuren des Gesundheitswesens zukommt. An diesem Austausch haben die Bayerischen Landkreise gesteigertes Interesse. Zur weiteren Verbesserung des Dialogcharakters würden wir uns wünschen, wenn in kleineren thematischen Runden die Gelegenheit für Rückfragen und Diskussionen eröffnet würde. In vielen Regionen funktioniert das Zusammenwirken zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern reibungslos und konstruktiv. Es gibt aber natürlich auch kritische Punkte. Nicht umsonst gibt es in Bayern zwischenzeitlich ein sogenanntes 90a-Gremium, in dem sektorenübergreifende Fragestellungen behandelt werden. Ein aktuelles Beispiel ist die Reform des Bereitschaftsdienstes, bei der sich die Kreiskrankenhäuser mehr Transparenz und Abstimmung wünschen. T itelthema Dr. med. Petra Reis-Berkowicz, Vorsitzende der KVB-Vertreterversammlung Dr. med. Gerald Quitterer, Regionaler Vorstandsbeauftragter der KVB für Niederbayern Die Versorgungskonferenzen der KVB sind ein Plädoyer dafür, dass der zunehmende technische Fortschritt in der Medizin und die demografische Entwicklung eine Ambulantisierung notwendig machen. Für mich war es eine sehr interessante Veranstaltung. Der Vergleich ambulanter, belegärztlicher und stationärer Versorgung anhand ausgewählter Krankheitsbilder hat gezeigt, dass die einzelnen Versorgungsebenen in den verschiedenen Landkreisen unterschiedlich genutzt werden. Wichtig waren die Aussagen, dass je weniger vermeidbare Krankenhausfälle auftreten, desto mehr ambulante Versorgung stattfindet. Und dass die ambulante Inanspruchnahme mit steigendem Lebensalter zunimmt. Das Gebot des SGB V „ambulant vor stationär“ wird in Bayern sehr gut umgesetzt und nimmt im Bundesvergleich eine Spitzenposition ein. Nichtsdestotrotz ist eine weitere Optimierung zugunsten der ambulanten Versorgung anzustreben. Um die Spitzenposition beizubehalten und unnötige, teure Krankenhausressourcen einzusparen, muss zukünftig die hohe Qualität der ambulanten haus- und fachärztlichen Versorgung erhalten und weiterentwickelt werden. Eine verstärkte Teilnahme der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung sehe ich unter den Kostenaspekten sehr kritisch. Monika Röther, Geschäftsführerin, Gemeinnützige Krankenhausgesellschaft des Landkreises Bamberg mbH, Scheßlitz Sektorengrenzen aufbrechen und überwinden – das war, ist und wird das Hauptthema für die Sicherstellung einer qualitativ guten medizinischen Versorgung sein. Voraussetzung dafür ist ein gegenseitiges Verständnis und Kennenlernen der unterschiedlichen Player in den Sektoren. Ergebnisse müssen gemeinsame Konzepte sein, die von allen mitgetragen werden. Die KVB-Versorgungskonferenz bietet hierfür eine innovative und gute Plattform. Das Verhältnis von ambulant zu stationär ist in Bayern sehr differenziert zu betrachten und leider noch von individuellen Einschätzungen geprägt. Ich schließe mich dem Fazit von Professor Neukirch an, dass die Leistungserbringung in Bayern überwiegend ambulant erfolgt, sofern Versorgungsstrukturen und Morbidität dies zulassen. Erstaunt hat mich, dass die Morbidität in den einzelnen Landkreisen Bayerns zum Teil sehr unterschiedlich ist. Um diesen speziellen Herausforderungen künftig gerecht werden zu können, werden wir mehr ambulante Arztzeit benötigen. Julia Zahren, Leiterin der Geschäftsstelle der Gesundheitsregion plus, Landkreis Günzburg Mit dem diesjährigen Schwerpunktthema der KVB-Versorgungskonferenz wurde ein sehr aktuelles und wichtiges Thema aufgegriffen, das uns derzeit auch in der Gesundheitsregion plus im Landkreis Günzburg beschäftigt. Wir haben uns im Landkreis Günzburg gemeinsam mit den Beteiligten aus dem ambulanten und stationären Sektor für regionalspezifische Lösungen eingesetzt. Wir arbeiten am Aufbau eines regionalen Versorgungsnetzes, das durch eine elektronische Vernetzung die Schnittstelle zwischen den Sektoren verbessern und somit die Versorgung auf dem Land zukunftsfähig gestalten soll. Angelika Feldmann, Geschäftsbereichsleiterin, IKK classic Die Versorgungskonferenz war wieder hochinteressant und informativ. Ich würde es begrüßen, wenn diese Form der Konferenzgestaltung, mit Blick auf die Darstellung der einzelnen versorgungsrelevanten Bereiche, auch künftig stattfindet. Das Verhältnis ambulant/stationär in Bayern bewerten wir unter dem Grundsatz „So viel ambulant wie möglich, so viel stationär wie nötig“. Wir sehen mehrere Handlungsfelder, um dies auch weiterhin sicherzustellen beziehungsweise zu verbessern. Zum Beispiel ein möglichst umfassendes ambulantes Operieren, aber auch die Zusammenarbeit im ärztlichen Bereitschaftsdienst. Thomas Habermann, Landrat, Landratsamt Rhön-Grabfeld, Unterfranken Die diesjährige KVB-Konferenz war rundum gelungen. In interessanten Vorträgen wurden die Situation und die Perspektiven der ambulanten Versorgung in Bayern beleuchtet. Als positiv hervorheben möchte ich die Möglichkeit zum Meinungsaustausch. Die ambulante und die stationäre Versorgung werden in Bayern meines Erachtens – bis auf Einzelfälle – auf jeweils angemessenem Niveau wahrgenommen. Der demografische Wandel und der medizinisch-technische Fortschritt werden die ambulante Versorgung vor Herausforderungen stellen, weil mit einem zusätzlichen Versorgungsbedarf zu rechnen ist. Redaktion K V B F O R U M 6/2016 11 12 Titelthema „Die ambulante Leistungserbringung wird zunehmen“ Professor Dr. med. Benno Neukirch war lange Zeit als Facharzt für Innere Medizin in der Krankenversorgung tätig, bevor er im Jahr 2000 an die Hochschule Niederrhein, Fachbereich Gesundheitswesen, berufen wurde. Dort beschäftigt er sich mit Fragen der Versorgungsforschung. KVB FORUM hat ihn im Rahmen der dritten KVB-Versorgungskonferenz zu seinem Vortrag „Regionale Besonderheiten der ambulanten Versorgungsstrukturen in Bayern“ befragt. Benno Neukirch von der Hochschule Niederrhein ist der Überzeugung, dass in Zukunft Herr Professor Dr. Neukirch, wenn man die Verteilung der ambulanten und stationären Leistungserbringung in Bayern mit der in anderen Bundesländern vergleicht, zu welchem Ergebnis kommt man dann als Versorgungsforscher? noch mehr Krankheiten überwiegend ambulant behandelt werden können. Zu einem ziemlich eindeutigen Ergebnis: Bayern zeichnet sich durch eine besonders hohe ambulante Leistungserbringung aus. Dies kann man deutlich sehen, wenn man die Leistungen für ambulante vertragsärztliche Operationen, Anästhesien, präoperative und orthopädischchirurgisch konservative Leistungen in Bayern denen im übrigen Bundesgebiet gegenüberstellt. Gleichzeitig liegt in Bayern die tatsächliche Inanspruchnahme für stationäre Behandlungen unter der, die hinsichtlich der demografischen Struktur zu erwarten wäre. gen und Eingriffe, die sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden. Dabei haben wir festgestellt, dass in vielen Regionen Bayerns sehr viele dieser Maßnahmen ambulant erbracht werden. Aber es gibt offensichtlich auch Regionen, in denen der Anteil an stationären Leistungen noch recht hoch ist … Ja. In einigen Landkreisen, zum Beispiel im Bayerischen Wald, in der Oberpfalz oder in Franken werden ambulant sensitive Krankenhausfälle in relevantem Umfang auch stationär erbracht. Dies kann vielfältige Ursachen haben, zum Beispiel die Infrastruktur in diesen ländlichen Regionen. Oder das fehlende ambulante Angebot. Sie haben sich in Bayern nicht nur mit dem vertragsärztlichen, sondern auch mit dem stationären Sektor befasst. Welche Unterschiede konnten Sie feststellen? In Ihrer Untersuchung sind Sie zu dem Schluss gekommen, dass in einigen Regionen Bayerns weiterhin Leistungen in Krankenhäusern erbracht werden, die dafür nicht prädestiniert sind. Wie kommt das? Und was könnte Abhilfe schaffen? Wir haben sowohl für den ambulanten Sektor als auch für das Krankenhaus alters- und geschlechtsadjustierte Häufigkeiten bestimmt und zwar für solche Untersuchun- Das stimmt. In einigen Landkreisen und Städten werden Leistungen im Krankenhaus erbracht, die eigentlich auch ambulant durchgeführt werden könnten. Die Ursa- K V B F O R U M 6/2016 chen müssen in der Region selbst untersucht werden. Über die örtlichen Gepflogenheiten kann eine kleinräumige Analyse von Eingriffsraten nichts aussagen. Wenn die Patienten in diesen Regionen ein attraktives Angebot im ambulanten Bereich vorfinden, dann werden sie dieses auch nutzen. Eine Besonderheit der medizinischen Versorgung in Bayern ist der relativ hohe Anteil belegärztlicher Leistungen. Welche Auswirkungen hat das auf die Versorgung? In der Tat werden in Bayern belegärztliche Leistungen besonders häufig erbracht. Das liegt daran, dass die Struktur des Belegarztwesens in Bayern historisch gewachsen ist, wodurch es zu einer T itelthema Höhere ambulante Leistungserbringung in Bayern Niedrigere stationäre Inanspruchnahme in Bayern Gebührenordnungsposition je 10.000 Patienten Versorgungsrelationen stationäre Behandlungstage 2012 unter 2420 2420 bis unter 2673 2673 bis unter 2920 2920 bis unter 3255 3255 und mehr unter 0,89 0,89 bis unter 0,96 0,96 bis unter 1,05 1,05 bis unter 1,14 1,14 und mehr Gebührenordnungspositionen für ambulante, vertragsärztlich erbrachte Operationen, Anästhesien, präoperative und orthopädisch-chirurgisch konservative Leistungen im Jahre 2011 Versorgungsrelationen: tatsächliche stationäre Behandlungstage 2012 im Vergleich zur erwarteten Inanspruchnahme aufgrund demografischer Strukturen Quelle: Versorgungsatlas, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschand (Zi) Quelle: Versorgungsatlas, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschand (Zi) Verschiebung kommt: Besonders für die Operation der Leistenhernie und auch für die Tonsillektomie konnten wir zeigen, dass diese Art der Leistungserbringung die stationäre Behandlung in Hauptabteilungen ersetzt. Spiegelt der Istzustand der ambulanten Versorgung in Bayern Ihrer Einschätzung nach auch den tatsächlichen Bedarf wider? Den tatsächlichen Bedarf objektiv zu bestimmen, ist eine unlösbare Aufgabe. Im Vergleich zeigt sich aber, dass in einigen Regionen auch heute noch viele Leistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich verlagert werden können. Wie sieht Ihre Prognose für die Zukunft aus? Werden sich die Versorgungsstrukturen in Bayern verändern? Halten Sie es für möglich, dass sich die Sektorengrenzen künftig verschieben werden? Schon der medizinisch-technische Fortschritt wird dafür sorgen, dass es möglich sein wird, in Zukunft noch mehr Krankheiten überwiegend ambulant zu behandeln. Dies ist von der Bevölkerung auch so gewünscht. Dazu benötigt man unbedingt eine sehr leistungsfähige ambulante vertragsärztliche Versorgung, sowohl im hausärztlichen als auch im fachärztlichen Bereich. Insofern wird die ambulante Leistungserbringung in den nächsten Jahren noch zunehmen. Herr Professor Dr. Neukirch, vielen Dank für das Gespräch! Interview Marion Munke, Adam Hofstätter (beide KVB) K V B F O R U M 6/2016 13 14 Titelthema Herausforderungen für Die ambulante Versorgung Gesundheitsökonom Thomas Czihal ist beim Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) mit dem Arbeitsgebiet Querschnittsaufgaben und Klassifikationssysteme betraut. Mit seinem Gastkommentar, den er zusammen mit dem Leiter des Zi, Dr. rer. pol. Dominik Graf von Stillfried, verfasst hat, untermauert er seinen Vortrag der dritten KVB-Versorgungskonferenz (siehe auch Seite 6), wonach eine umfassende Förderung der vertragsärztlichen Versorgung für Bayern wichtig ist. D ass die ambulante Versorgung im Freistaat vor großen Herausforderungen steht, liegt zum einen daran, dass der demografische Wandel zu einem höheren Versorgungsbedarf der bayerischen Versicherten führen wird. Gegenüber dem Jahr 2015 nimmt die Bevölkerungsgruppe der über Sechzigjährigen bis zum Jahr 2020 um 0,3 Millionen (neun Prozent) Einwohner, bis zum Jahr 2025 um 0,7 Millionen Einwohner (21 Prozent) zu. Studien der Versorgungsforschung belegen, dass diese Bevölkerungsgruppe aufgrund ihrer Risikostruktur überdurchschnittlich viele und aufwendige Leistungen in Anspruch nimmt. Die vertragsärztlichen Abrechnungsdaten aus dem Jahr 2007 – als der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) noch einen größeren Differenzierungsgrad aufwies – zeigen, dass die Zahl der Arzt-Patientenkontakte bei 60- bis 65-jährigen Patienten zehn Prozent und bei 70- bis 75-jährigen Patienten bei 17 Prozent über dem Durchschnitt liegt. Soll das derzeitige Versorgungsniveau in Bayern aufrechterhalten werden, führt der demografische Wandel unweigerlich zu einer höheren Nachfrage nach ärztlicher Arbeitszeit. Zum anderen wird die Wirkung des demografischen Wandels durch einen medizi- K V B F O R U M 6/2016 nisch-technischen Fortschritt verstärkt, der ebenfalls zu einer höheren Patientennachfrage im ambulanten Bereich führen wird. Das PET-CT oder die Osteodensitometrie sind Beispiele für neue Leistungen, die unlängst zusätzlich in die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) eingeführt wurden. Der medizinisch-technische Fortschritt führt aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht vor allem dazu, dass immer mehr Leistungen im ambulanten Bereich durchgeführt werden. Hierdurch entstehen für Patienten neue Möglichkeiten, belastende Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Der Sachverständigenrat Gesundheit hat in seinem Jahresgutachten 2012 die Studienlage folgendermaßen zusammengefasst: „Der medizinisch-technische Fortschritt ermöglicht eine Verlagerung ehemals stationär erbrachter Leistungen in die ambulante Versorgung. (…) In Kombination mit der absehbaren demografischen Entwicklung gewinnt die ambulante Behandlung an Bedeutung: Ein wachsender Anteil bislang stationär behandlungsbedürftiger Patienten benötigt diese Form der Versorgung teilweise nur noch wenige Tage oder zukünftig gar nicht mehr.“ Der Sachverständigenrat verbindet damit die Erwartung, dass die Versorgung insgesamt effizienter wird und der demografisch bedingte Ausgabenanstieg vermindert werden kann. Bayern ist bei dieser Entwicklung Spitzenreiter. Behandlungen, die in anderen Bundesländern noch im Krankenhaus durchgeführt werden, werden in vielen Regionen Bayerns vorwiegend durch Vertragsärzte erbracht. Durch diese günstige Arbeitsteilung zwischen dem ambulanten und stationären Bereich werden in Bayern nach Berechnungen des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung (IGES) im Durchschnitt 17 Euro je Versicherten (insgesamt 184 Millionen Euro) pro Jahr eingespart. Nach Baden-Württemberg ist Bayern damit das Flächenland mit den höchsten Einsparungen bei stationären Leistungen. Da diese Einsparungen durch niedergelassene Ärzte erreicht werden, scheint es unverständlich, dass durch gesetzliche Regelungen die Zahl der Vertragsärzte in Bayern reduziert werden „soll“. Nach Berechnungen des Zi sind durch die sogenannte Aufkaufregelung in Paragraf 103 SGB V zirka 2.300 Vertragsarztsitze (zirka zehn Prozent aller Vertragsarztsitze) in Frage gestellt. Die Folge wären wieder mehr Krankenhausaufenthalte und ein T itelthema teureres Gesundheitssystem. Deshalb bleibt zu hoffen, dass diese Reduktion der vertragsärztlichen Angebotskapazitäten nicht stattfinden wird. Folgt man dem Sachverständigenrat, muss die vertragsärztliche Versorgung gestärkt und nicht geschwächt werden. Bei der Verabschiedung der umstrittenen Aufkaufregel ging der Gesetzgeber davon aus, dass ein Abbau der durch die aktuelle Bedarfsplanung ausgewiesenen Überversorgung an Vertragsärzten notwendig ist. Aber: Liegt diese Überversorgung tatsächlich vor? Befragungen der Patienten zeigen, dass diese mit der technischen Ausstattung der Praxen und auch der Kompetenz der Ärzte sehr zufrieden sind. Anders sieht es jedoch bei der Zufriedenheit mit der Zeitdauer des ArztPatientengesprächs aus. Nur gut drei von zehn Patienten vergeben hier die Note sehr gut oder gut. Diese Einschätzung der Patienten deckt sich mit der Wahrnehmung der Ärzteschaft. Gemäß dem Ärztemonitor der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem NAV-Virchowbund aus dem Jahr 2014 stimmen nur vier von zehn Ärzten der Aussage zu, dass für die Behandlung der Patienten ausreichend Zeit zur Verfügung steht. Wenn sich also schon jetzt Patienten und Ärzte mehr Zeit für die Behandlung der Erkrankungen wünschen, kann eine Verringerung der Anzahl der Vertragsärzte nicht zu einer Verbesserung der Versorgung führen. Notwendig für eine Verbesserung der Versorgungsqualität ist also auch aus dieser Sicht eine Stärkung der Attraktivität der vertragsärztlichen Versorgung. Wie diese notwendige Stärkung erreicht werden kann, wurde durch die Hochschule Neubrandenburg erforscht. Die Reduzierung des wirtschaftlichen Risikos der Vertragsärzte stellte sich als das wichtigste Handlungsfeld heraus. Die KV Bay- erns hat hierfür mit der neuen Wirkstoffvereinbarung im Arzneimittelbereich einen wesentlichen Schritt unternommen. Auf dieser Basis war im dritten Quartal 2015 kein Hausoder Facharzt in Bayern von einer Prüfung betroffen. Das wirtschaftliche Risiko in Bezug auf Arzneimittelregresse wurde substanziell reduziert. Die Regressgefahr ist aber nur eine Seite der Medaille. Die andere Seite ist das Honorar für vertragsärztliche Leistungen. Ergebnisse des Zi-Praxis-Panels zeigen, dass für 2013 der rechnerische GKV-Überschuss im Schnitt über alle Vertragsärzte bei rund 117.100 Euro (81 Prozent des berichteten Jahresüberschusses von 145.400 Euro, einschließlich der Privateinnahmen) liegt. Um das Arzteinkommen zu ermitteln, müssen vom Praxisüberschuss noch Steuern, Kranken- und Rentenversicherung etc. abgezogen werden. Allein mit der Behandlung von GKV-Versicherten läge das Einkommen deutlich unter den Arztgehältern, die mit vergleichbarer Qualifikation im Krankenhaus erzielt werden können. Bei vergleichbarer Arbeitszeit (52 Wochenstunden) liegt das Bruttogehalt (inklusive des Arbeitgeberanteils zur Sozialversicherung) eines Oberarztes in der Klinik bei mehr als 135.000 Euro. Diesbezüglich ist die Tätigkeit im Krankenhaus aus ökonomischer Sicht für einen Facharzt der Arbeit in der Niederlassung vorzuziehen. Trägt das dazu bei, dass in Bayern die Zahl der Ärzte im Krankenhaus deutlich stärker steigt als im ambulanten Sektor? Die Entwicklung der Arztzahlen korrespondiert mit der Entwicklung der Preise in der ambulanten und stationären Versorgung. Der regionale Punktwert für die vertragsärztliche Versorgung ist zwischen 2010 und 2016 um fünf Prozent gestiegen, während der Landesbasisfallwert für das DRG-System (das Krankenhausvergütungssystem mit Fallpauschalen) um 13 Prozent gestie- Gesundheitsökonom Thomas Czihal vom Zi hofft, dass im Zuge der EBMReform eine wirkliche Stärkung der vertragsärztlichen Versorgung in Bayern erreicht werden kann. gen ist. Aus ökonomischer Sicht wird damit der Anreiz verstärkt, Leistungen in der vollstationären Versorgung durchzuführen. So kann das Prinzip „ambulant vor stationär“ nicht gestärkt werden. Die Vergütung ist auch Ursache für die Entwicklung der belegärztlichen Versorgung: In Bayern ist diese innerhalb von drei Jahren um 15 Prozent gesunken. Diese Leistungen wurden in die vollstationäre Versorgung überführt. So wird eine für Bayern wichtige Versorgungsstruktur zugunsten einer weniger effizienten Form ersetzt. Fazit: Die ökonomischen Anreize müssen so ausgestaltet werden, dass mehr Leistungen in der ambulanten Versorgung erbracht werden. Derzeit wird jede siebte Leistung der Fachärzte in Bayern durch die Krankenkassen nicht vergütet, sondern durch die Fachärzte selbst finanziert. Das ist kein Anreiz, mehr Leistungen ambulant zu erbringen. Es bleibt zu hoffen und zu fordern, dass im Zuge der EBM-Reform eine wirkliche Stärkung der vertragsärztlichen Versorgung erreicht werden kann. Dies scheint eine wesentliche Voraussetzung zu sein, um in Bayern die zukünftigen Herausforderungen in der ambulanten Versorgung bewältigen zu können. Thomas Czihal, Dr. Dominik Graf von Stillfried (beide Zi) K V B F O R U M 6/2016 15 16 qualität Qualitätsanforderungen an die Röntgendiagnostik Es ist die Aufgabe der Ärztlichen Stelle bei der KVB, Strahlenschutzverantwortlichen und anwendenden Ärzten Vorschläge zur Verringerung der Strahlenexposition sowie zur Verbesserung der Bildqualität zu machen. Vorsitzender der Ärztlichen Stelle ist Dr. med. Thomas Hilbertz aus München. Zusammen mit dem stellvertretenden Vorsitzenden, Dr. med. Wolfgang Langlouis, gibt er hier einen Überblick über die grundlegenden Qualitätsanforderungen an die Röntgendiagnostik. I n Abschnitt A der Leitlinie der Bundesärztekammer (BÄK) zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik sind grundlegende ärztliche und aufnahmetechnische Qualitätsanforderungen an die Röntgendiagnostik definiert. Den Gesamttext der Leitlinie finden Sie im PDF „Röntgen Qualitätssicherung“ unter www.baek.de in der Rubrik Richtlinien/Leitlinien. Die Leitlinie findet insbesondere bei Stichprobenprüfungen der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen in der konventionellen Röntgendiagnostik Beachtung (siehe Präambel der QualitätsbeurteilungsRichtlinie Radiologie des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu finden als PDF unter www.g-ba.de in der Rubrik Informationsarchiv/ Richtlinien/Qualitätssicherung/ Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Radiologie). Abweichungen von den Leitlinien erfordern eine nachvollziehbare Begründung, die dokumentiert werden muss. Die Präambel der Leitlinie der BÄK zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik lautet: „Die Qualität der radiologischen Diagnostik wird bestimmt durch die medizinische Fragestellung, die eine rechtfertigende Indikation begründet, die optimierte Durchführung der Untersuchung, K V B F O R U M 6/2016 die Darstellung der diagnostisch wichtigen Bildinformationen mit einer medizinisch vertretbar niedrigen Strahlenexposition und die fachkundige Auswertung der Untersuchung und der dokumentierten Ergebnisse im Befundbericht“. Die Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Röntgendiagnostik fasst die ärztlichen Qualitätsanforderungen und die Empfehlungen für die gesamte radiologische Leistungskette zusammen, mit denen eine gute diagnostische Qualität zu erreichen ist. Sie gilt auch bei räumlicher und/oder personeller Trennung in der Durchführung der einzelnen Leistungsschritte. Diese Leitlinie beschreibt den derzeitigen medizinischen Standard und den Stand der Technik der radiologischen Basisuntersuchungen. Im Folgenden werden die wichtigsten Regelungen des Abschnitts A der Leitlinie zu den grundlegenden Qualitätsanforderungen in der Röntgendiagnostik dargestellt: 1. Ärztliche Qualitätsanforderungen Die ärztlichen Qualitätsanforderungen orientieren sich an den Darstellungsmöglichkeiten der Radio- logie und zielen auf die Beantwortung medizinischer Fragestellungen. Dabei muss das Grundprinzip der Minimierung der Strahlenexposition sowohl des Patienten als auch gegebenenfalls des Untersuchers unbedingt im Vordergrund stehen. Die Qualitätsanforderungen umfassen: charakteristische Bildmerkmale wichtige Bilddetails kritische Strukturen Die charakteristischen Bildmerkmale beschreiben organtypische Bildelemente und Strukturen, die im Röntgenbild eines Körperabschnitts bei Wahl typischer Projektionen gut wahrnehmbar und erkennbar dargestellt sein sollen. Die wichtigen Bilddetails geben die Abmessungen von Einzelstrukturen und Musterelementen im Röntgenbild an, die als charakteristische Teile des Gesamtbildes wesentliche diagnostische Bedeutung besitzen und ausreichend wahrnehmbar dargestellt sein sollen. Sie sind zum Teil das Ergebnis von Vielfachüberlagerungen kleiner, nicht direkt abgebildeter anatomischer Strukturen. qualität setzungen abgewichen werden. Die Begründung ist zu dokumentieren. abzuspeichern und gegebenenfalls bei der Betrachtung darzustellen. (2)Als Aufnahmeeinrichtung sind angegeben: Rastertisch/Rasterwandgerät mit Streustrahlenraster oder Aufnahmetisch ohne Verwendung eines Rasters sowie Durchleuchtungsgerät oder Spezialeinrichtung. Aufnahmeeinstellungen erfolgen allgemein in Standardprojektionen, Projektionsänderungen sind abhängig von der Fragestellung. ObjektDie kritischen Strukturen heben angepasste Formate des Bilddie Merkmale des Röntgenbildes empfängers (Film, Detektor) hervor, die für die diagnostische sind zu verwenden. Die FeldAussage wichtig und für die Qualieinblendung soll auf allen tät des Bildes repräsentativ sind. Seiten am Bildrand sichtbar sein. Der Gonadenschutz ist 2. Aufnahmetechnische besonders zu beachten. Qualitätsanforderungen (4)Die korrekte anatomische Seitenbezeichnung (während der Aufnahme), die Aufnahmeeinstellung und die Projektionsrichtung müssen auf dem Röntgenbild beziehungsweise im digitalen Bilddatensatz (vorzugsweise unter Verwendung der standardisierten DICOM-Elemente) gekennzeichnet sein (zum Beispiel Angabe des Strahlenganges und der Röntgenröhrenposition, der Körperlage – Stehen oder Liegen –, bei Schrägprojektionen Angabe der bildempfängernahen Körperseite, Funktionsaufnahmen). Thomas Hilbertz ist Facharzt für Diagnostische Radiologie in Die technischen Mindestanforderungen an die Röntgeneinrichtung (Generatortyp, Brennflecknennwert, Grenzwerte der Schaltzeit, der Dosis beziehungsweise Dosisleistung und Auflösung) sind in der Anlage I der Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgeneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern – Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der Röntgenverordnung (SV-RL) – und in den Qualifikationsvoraussetzungen gemäß Paragraf 135 Absatz 2 SGB V (Anlage zu den Bundesmantelverträgen) in der jeweils gültigen Fassung festgelegt. (1)Die Untersuchungs- und Aufnahmetechnik muss dem Stand der Technik entsprechen. Die aufnahmetechnischen Qualitätsanforderungen führen typische Daten für die wesentlichen Faktoren auf, mit denen die geforderte Bildqualität erreicht werden kann. Von den Qualitätsanforderungen darf nur mit entsprechender Begründung bei speziellen Fragestellungen und besonderen Voraus- (3)Die Bildidentifikation muss durch dauerhafte Angabe des Namens und der Anschrift der ausführenden Stelle, des Namens, Vornamens, Geburtsdatums und Geschlechts des Patienten und des Untersuchungs- München und seit 2005 Leiter der Ärztlichen Stelle bei der KVB. (…) (7)Die Gesamtfilterung umfasst alle zwischen dem Fokus und dem Patienten befindlichen Filterschichten. (…) Gesondert werden Zusatzfilterungen insbesondere bei Kindern aufgeführt. Wolfgang Lang- datums erfolgen. Sollten mehrere Standorte eines Instituts bestehen, muss der Standort der Erstellung eindeutig bezeichnet sein. Bei Verwendung digitaler Aufnahmesysteme sind diese Parameter eindeutig mit den digitalen Bilddatensätzen basierend auf dem DICOM-Standard (8)Der Fokus-Detektor-Abstand wird bei den leistungsfähigen Strahlenerzeugungssystemen mit Übertischröhrenanordnung am Rastertisch oder Rasterwandgerät in der Regel mit 115 cm (100 bis 200) und am Aufnahmetisch bei Kassettenlage auf der Tischplatte mit 105 cm (100 bis 120) gewählt. Größere Abstände sind zusätzlich in Klammern aufgeführt. Sie können die Bildqualität, zum Beispiel bei Aufnahmen des Schädels, des Thorax, des Beckens und der Wirbelsäule im Stehen verbessern. louis ist stellvertretender Vorsitzender der Ärztlichen Stelle bei der KVB und unter anderem Mitglied der Prüfungskommission Fachärzte Radiologie der Bayerischen Landesärztekammer. (…) K V B F O R U M 6/2016 17 18 qualität (16)Das Dosisflächenprodukt muss bei folgenden Untersuchungen immer erfasst werden: kinderradiologische Untersuchungen am Körperstamm Durchleuchtungsuntersuchungen des Gastrointestinaltraktes interventionelle Verfahren Angiographien, einschließlich Phlebographien, DSA und kardiologischen Untersuchungen Die Schätzung der Organdosen wird durch die Ermittlung der Kenndosis oder der Einfalldosis erleichtert, die im Rahmen der Abnahmeprüfung nach Paragraf 16 Röntgenverordnung (RöV) gemessen werden kann. Ausgehend von der Einfalldosis oder dem Dosisflächenprodukt und den vorliegenden organbezogenen Konversionsfakto- ren lassen sich die Organdosen und die Patientendosis realistisch schätzen. Es ist die Bekanntmachung der diagnostischen Referenzwerte für radiologische und nuklearmedizinische Untersuchungen des Bundesamts für Strahlenschutz zu berücksichtigen (zu finden unter www.bfs.de in der Rubrik Themen Ionisierende Strahlung/ Anwendung in der Medizin/ Diagnostik/Diagnostische Referenzwerte.) Wichtiger Hinweis der Qualitätssicherungskommission Radiologie: Das Dosisflächenprodukt ist nicht nur für kinderradiologische Untersuchungen am Körperstamm, sondern auch für radiologische Untersuchungen von Erwachsenen am Körperstamm zu dokumentieren. Dies gilt ebenso bei Aufnahmen im Bereich des Schädels (siehe diagnostische Referenzwerte). (17)Der Strahlenschutz verpflichtet, die geforderte diagnostische Information mit einer vertretbar niedrigen Strahlendosis zu erreichen. Die erforderlichen Patientenschutzmittel sind in der Anlage III der Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgen-Einrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern/Sachverständigen-Prüfrichtlinie (SV-RL) in Anlehnung an DIN EN 61331-3 zusammengestellt (siehe Tabelle). Anmerkung: Eine regelmäßige Überprüfung der Vollständigkeit und Unversehrtheit der Patientenschutzmittel erfolgt im Rahmen der in Zeitabständen von längstens fünf Jahren durchzuführenden Sachver- Diese Patientenschutzmittel müssen bei jeder röntgendiagnostischen Einrichtung bereitgehalten werden Mammographie Gonadenschutzschürze Urologie Hodenkapsel (umschließend), mehrere Größen Thoraxaufnahmen Gonadenschutzschürze oder Abschirmung am Gerät Pädiatrie Hodenkapsel (umschließend), mehrere Größen Ovarienabdeckungen Gonadenschutzschürze, mehrere Größen Bleigummiabdeckung, mehrere Größen für an das Nutzstrahlenfeld angrenzende Körperbereiche Chirurgie, Orthopädie Gonadenschutzschürze, mehrere Größen Hodenkapsel (umschließend), mehrere Größen Ovarienabdeckungen Patientenschutzschürzen Bleigummiabdeckung, mehrere Größen Angiographie, einschließlich DSA Bleigummiabdeckungen für an das Nutzstrahlenfeld angrenzende Körperbereiche Hodenkapsel (umschließend), mehrere Größen Ovarienabdeckungen HNO-Bereich Patientenschutzschürze, erforderlichenfalls mehrere Größen Schilddrüsenschutzvorrichtungen (zum Beispiel Schilddrüsen- und Sternumschutz) Computertomographie Hodenkapsel (umschließend), mehrere Größen Schilddrüsenschutzvorrichtungen für Schädel-CT-Untersuchungen Zahnheilkunde (einschließlich DVT) Patientenschutzschürze (am Hals anschließend) oder Patientenschutzschild (für Dentalgerät mit Tubus) Patientenschutzschürze (am Hals anschließend und den Rücken schützend) Quelle: KVB K V B F O R U M 6/2016 Q ualität lastung resultiert nicht aus der direkten Strahlung der Röntgenröhre, sondern der Streustrahlung aus dem Körperstamm, die durch einen aufgelegten Strahlenschutz nicht abgeschirmt wird. Bei Röntgenuntersuchungen ist bei männli- ständigenprüfung (siehe Ziffer 1.1.5 SV-RL). Neben einer guten Lagerung und Einstellung ist eine korrekte objekt- und fragestellungsbezogene Einblendung notwendig. Dies ist besonders bei Kindern zu beachten. Die Einblendung muss in der Regel auf dem Bild erkennbar sein. Eine zusätzliche Bleiabdeckung der an den Rand des Strahlenfeldes angrenzenden Abschnitte des Körperstamms ist vor allem bei Kindern und jüngeren Patienten wichtig. Bei männlichen Patienten müssen bei allen Röntgenuntersuchungen des Abdomens, des Harntrakts, des Magen-Darm-Traktes sowie des Beckens und der Lendenwirbelsäule grundsätzlich umschließende Hodenkapseln angewandt werden. Bei entfernteren Strahlenfeldern, zum Beispiel bei Thoraxuntersuchungen, genügt eine Gonaden- oder Patientenschutzschürze. Bei weiblichen Personen ist die Anwendung eines Ovarienschutzes als direkte Abdeckung oder als indirekter Ovarienschutz durch Einschieben einer Bleiplatte in die Tiefenblende grundsätzlich zu fordern, soweit hierdurch der Informationsgehalt der Unter- suchung nicht wesentlich eingeschränkt wird oder die Wahrscheinlichkeit von Wiederholungsaufnahmen nicht deutlich erhöht wird. Bei Mädchen und Frauen soll bei Aufnahmen des Thoraxbereiches aufgrund des strahlungssensiblen Mammagewebes der dorsoventrale Strahlengang (p.a.-Aufnahme) gewählt werden. Hinweise der Qualitätssicherungskommission Radiologie zum Gonadenschutz Im Rahmen der Stichprobenprüfung Radiologie kommt es immer wieder aufgrund eines fehlenden, falschen oder falsch positionierten Gonadenschutzes zu schlechten Bewertungen, da der vorgeschriebene Strahlenschutz nicht eingehalten wird. Bei männlichen Patienten ist es bei den in der Leitlinie genannten Untersuchungsarten zwingend erforderlich, eine umschließende Hodenkapsel zu verwenden. Auch bei Aufnahmen im Stehen darf nicht darauf verzichtet werden. Gegebenenfalls muss die Hodenkapsel fixiert werden (zum Beispiel EinmalNetzhose). Die Hauptstrahlenbe- Als Begründung wird häufig angeführt, dass sich Patienten weigern würden, die Hodenkapsel anzulegen oder es aus medizinischen Gründen nicht möglich sei. Wenn dies zutrifft, muss der (volljährige) Patient vor der Untersuchung schriftlich erklären, dass er aktiv auf den Strahlenschutz verzichtet. Bei der Stichprobenprüfung ist diese Erklärung mit den schriftlichen Dokumentationen vorzulegen. Bitte beachten Sie, dass es sich hier nur um Ausnahmefälle, die speziell dokumentiert werden müssen, handeln kann. Bei professionellem Umgang mit dem Thema Hodenkapsel kann man sicher fast jeden männlichen Patienten von der Notwendigkeit der Verwendung überzeugen. Bei minderjährigen Patienten wird eine Verzichtserklärung des Erziehungsberechtigten nicht akzeptiert. Darüber hinaus gibt es Altersgrenzen, bis zu denen ein Gonadenschutz generell verwendet werden muss (bis auf die bereits beschriebenen Ausnahmen). Bei Frauen ist ein Gonadenschutz bis zum 50. Lebensjahr anzuwenden (gegebenenfalls mit Pflasterstreifen fixiert), und bei Männern bis zum 60. Lebensjahr. In beiden Fällen reduziert der Gonadenschutz die Strahlenbelastung erheblich. chen Patienten unter 60 Jahren sowie bei weiblichen Patienten unter 50 Jahren die Verwendung eines Gonadenbeziehungsweise Ovarienschutzes zwingend vorgeschrieben. Dr. med. Thomas Hilbertz, Dr. med. Wolfgang Langlouis K V B F O R U M 6/2016 19 20 qualität Voller Erfolg: fünfter Hygienetag der KVB Mit großem Interesse haben am 23. April über 130 Ärzte und Praxismitarbeiter in Regensburg den diesjährigen Hygienetag der KVB besucht. Unter dem Motto „Ambulantes Operieren: Umsetzung der Forderungen der Medizinischen Hygieneverordnung für Bayern (MedHygV)“ konnten die Teilnehmer in acht Vorträgen ihr Wissen auffrischen und viele Informationen und praktische Tipps mit nach Hause nehmen. Anregungen bot auch die begleitende Industrieausstellung. I n seinem Begrüßungsstatement hob Dr. med. Pedro Schmelz, erster stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KVB, die große Bedeutung des ambulanten Operierens (AOP) für die Patienten hervor. Es sei ein Musterbeispiel für das Prinzip „ambulant vor stationär“ und ermögliche Operationen ohne Klinikaufenthalt mit höchster Qualität bei optimaler Hygiene. Kaum freie Plätze: Das Interesse an den Vorträgen und der Industrieausstellung des fünften KVB-Hygienetags war groß. „Ich fordere deshalb eine bessere finanzielle Unterstützung für die Praxen, damit diese im Wettbewerb mit den Kliniken bestehen können“, erklärte Schmelz. Ein Teilerfolg sei der KVB in Verhandlungen mit den Krankenkassen bereits gelungen: die Erstattung der Kursgebühren für den hygienebeauftragten Arzt und die MFA in einer AOP-Einrichtung bei Antragstellung bis Ende 2016 rückwirkend bis 2012. K V B F O R U M 6/2016 Prof. Dr. med. Christiane Höller vom Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL) stellte am Vormittag in zwei Vorträgen die Forderungen der MedHygV im Detail dar und ging insbesondere auf die baulichen Voraussetzungen ein. Daran schlossen sich die Vorträge von Marc Zowe, Ärztlicher Hygienefachberater der Regierung der Oberpfalz, und Dr. med. Walter Richter, Facharzt für Chirurgie, mit eigener AOP-Praxis in Landshut an. Beide berichteten von Erfahrungen bei Begehungen in Arztpraxen und gaben wertvolle Tipps zur Umsetzung der Hygieneforderungen. Am Nachmittag ging es um die Themen „Antibiotika“, „multiresistente Erreger“ und „Surveillance in AOP-Einrichtungen“. Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Marianne Abele-Horn, Vorsitzende der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beim Robert Koch-Institut (RKI), sprach über die korrekte perioperative Antibiotikaprophylaxe. Sie gab Empfehlungen zu Indikationen, Auswahl und Dosierung des Antibiotikums, Zeitpunkt der Applikation und Dauer der Antibiotikagabe. Sie wies auch auf die häufigsten Fehler hin und erläuterte, wie diese zu vermeiden sind. Ergänzt wurde ihr Vortrag durch Helmuth Ko- mar, Facharzt für Anästhesiologie in Regensburg. Er ging auf die Durchführung der Surveillance post-operativer Wundinfektionen im ambulanten Operieren ein und stellte dafür das Modul AMBUKISS vor. Einen Überblick zur Situation der Multiresistenzen und zum Thema Antibiotikaverordnungen gab Dr. med. Lutz Bader, Fachreferent Hygiene der KVB. Anschließend beendete er die Veranstaltung mit einem Vortrag zum Screening und Management von MRSA-Patienten in der ambulanten Versorgung. Er empfahl allen Arztpraxen, sich an der kostenfreien „Aktion Saubere Hände“, einer bundesweiten Kampagne zur Optimierung der Händedesinfektion im medizinischen Bereich, zu beteiligen, um Patienten und Personal vor Erregerübertragungen und Infektionen sicher zu schützen. Die Präsentationen des Hygienetags und hilfreiche Verlinkungen zu den Themen der Vorträge finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Über uns/Veranstaltungen/Veranstaltungsrückblicke/KVB-Hygienetage. Sabrina Lodders (KVB) B etriebswirtschaft erklärt Die Einnahmenüberschussrechnung Die Einnahmenüberschussrechnung (EÜR) ist unter den freiberuflichen Vertragsärzten/-psychotherapeuten die am häufigsten genutzte Form der Gewinnermittlung. Sie ist in Paragraf 4 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes (EStG) als Überschuss der Betriebseinnahmen über die Betriebsausgaben definiert und das Zahlenergebnis Ihrer Praxistätigkeit sowie Grundlage für Ihre Einkommensteuerberechnung. I n der EÜR werden alle betrieblichen Einnahmen innerhalb eines gesamten Wirtschaftsjahres (Kalenderjahr) aufgeführt und von diesen Einnahmen alle betriebsbedingten Ausgaben abgezogen, um den betrieblichen Gewinn für ein Wirtschaftsjahr zu ermitteln. Ein besonderes Kennzeichen der Einnahmenüberschussrechnung ist das Zu- und Abflussprinzip. Danach dürfen nur die tatsächlichen Zahlungsflüsse im Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Dezember eines Jahres angesetzt werden – unabhängig vom Datum ihrer Rechnungsstellung. Ausnahmsweise gelten regelmäßig wiederkehrende Einnahmen oder Ausgaben einem Wirtschaftsjahr noch zugehörig, wenn sie bis zum 10. Januar des Folgejahres anfallen. Die hauptsächlichen Betriebseinnahmen sind Ihre Einnahmen aus freiberuflicher Tätigkeit aus der Behandlung von GKV- und Privatpatienten einschließlich Privatliquidationen (zum Beispiel bei IGeL-Leistungen oder Erstellen von Gutachten), Erlöse aus Anlageverkäufen, Privatanteile (zum Beispiel der fiktive Ansatz von einem Prozent des Bruttolistenpreises Ihres überwiegend betrieblich genutzten Kraftfahrzeugs pro Monat). Die wesentlichen Betriebsausgaben sind Ihre Personalkosten inklusive der Arbeitgebernebenkosten (für Arzthelferinnen, Reinigungskraft oder einen Praxisvertreter), Miete inklusive Nebenkosten, Finanzierungskosten ohne Tilgungsraten, Praxis- und Laborbedarf, Beiträge und Versicherungen (zum Beispiel Berufsgenossenschaft, KV-Verwaltungskosten), Kosten für Ihr Kraftfahrzeug, Reise- und Fortbildungskosten, Abschreibungen und sonstige Ausgaben, wie beispielsweise für Ihr Praxistelefon, Porto, Berufskleidung, Wartezimmerlektüre, aber auch für Ihren Steuerberater und Rechtsanwalt. Die Position „Abschreibungen“ verdient eine besondere Beachtung, weil hier das Zu- und Abflussprinzip durchbrochen wird. Investitionen in das Anlagevermögen, beispielsweise in medizinische Gerätschaften, können nicht in vollständiger Höhe in einem Jahr als Betriebsausgabe gewinnmindernd abgezogen werden. Die Steuerbehörde geht davon aus, dass diese Investition nicht bereits im Jahr der Anschaffung gänzlich verbraucht wird, sondern der Praxis mehrere Jahre zur Verfügung steht. Insofern darf jährlich nur ein fiktiver Jahresverschleiß in Form der Abschreibung (auch Absetzung für Abnutzung – AfA – genannt) als Betriebsausgabe angesetzt werden. Das Bundesfinanzministerium gibt spezifische Abschreibungstabellen vor, in denen die jeweiligen Abschreibungszeiträume der einzelnen Anlagegüter aufgeführt sind. So darf ein neues Sonografiegerät nur über einen Zeitraum von fünf Jahren abgeschrieben und folglich auch nur ein Fünftel der Anschaffungskosten pro Jahr als Betriebsausgabe gewinnmindernd angesetzt werden. Unter der Position „Abschreibungen“ sind auch „Geringwertige Wirtschaftsgüter (GWG)“ aufgeführt. Und wie der Name vermuten lässt, sind dies Investitionen von geringerem Wert, der nicht höher als 1.000 Euro plus Umsatzsteuer sein darf. Die Gegenstände müssen selbstständig nutzbar sein. Dabei gilt, dass GWGs bis 150 Euro netto zwingend im Jahr der Anschaffung gänzlich abzuschreiben sind und GWGs in Höhe von 151 bis 1.000 Euro als Sammelposten erfasst und zu einem Fünftel pro Jahr gewinnmindernd aufgelöst werden dürfen. Für GWGs bis 410 Euro netto besteht ein Wahlrecht zur Sofortabschreibung oder zur Abschreibung nach der üblichen Nutzungsdauer. Ein weiterer Bestandteil der EÜR ist das Anlagenverzeichnis, in dem das Anlagevermögen der Praxis K V B F O R U M 6/2016 21 22 B etriebswirtschaft erklärt aufgeführt ist und zwar konkret die Anschaffungsdaten der einzelnen Gegenstände, deren Anschaffungskosten, die Höhe der bisherigen Abschreibungen und der aktuelle Restbuchwert. Sofern eine EÜR für eine Gemeinschaftspraxis erstellt wird, ergänzt der Steuerberater diese um eine einheitliche und gesonderte Gewinnfeststellung. Dies ist eine Aufschlüsselung der Gewinnanteile für jedes einzelne Gemeinschaftspraxismitglied. Das Ergebnis jeder EÜR ist der ermittelte betriebliche Gewinn dieser Arzt-/Psychotherapeutenpraxis, der als Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit in Ihre Einkommensteuererklärung übernommen wird. Bitte beachten Sie, dass Ihnen der im Rahmen einer EÜR festgestellte Gewinn nicht in voller Höhe zur Verfügung steht, sondern davon noch die Einkommensteuer zu begleichen ist. Ebenso sind davon Ihre Renten- und Krankenversicherungsbeiträge sowie Ihre Tilgungsraten zu bestreiten. Im Rahmen der Erstellung einer EÜR ist unseres Erachtens ein fundiertes Gespräch mit Ihrem Steuerberater sehr empK V B F O R U M 6/2016 fehlenswert. Dieser kann Ihnen dazu einen externen Praxisvergleich (Einnahmen-Ausgabensituation der Praxis, zum Beispiel im Bayernvergleich) und eine Kostenstrukturanalyse für Ihre Praxis erstellen und betriebswirtschaftliche Kennzahlen eruieren. Insbesondere derar- tige Betrachtungen zu Ihrer Praxis sind eine gute Grundlage zur Orientierung und gegebenenfalls weiteren Ausrichtung Ihrer Praxis. Anton Altschäffl (KVB) Beteiligung am Zi-Praxis-Panel Sicher haben Sie schon vom Praxis-Panel des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi) gehört. In Kürze startet die nächste Erhebung und es könnte leicht sein, dass Sie angeschrieben und um Ihre Mitwirkung gebeten werden. Bitte beteiligen Sie sich an der Umfrage und leisten Sie so einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Vergütungsgrundlagen. Die Ergebnisse der bundesweiten Längsschnittstudie fließen zur Entwicklung der Kosten- und Versorgungsstrukturen aller Facharztgruppen – übrigens der ersten dieser Art und Größenordnung – auch in die Versorgungsforschung ein. Als sogenannter ZiPP-Teilnehmer erhalten Sie nach Auswertung der Ergebnisse einen persönlichen Praxisbericht. Dieser liefert Ihnen wichtige Kennzahlen der eigenen Praxis im Vergleich zu Ihrem Fachgebiet. Mehr zu diesem Thema erfahren Sie unter www.zi-pp.de in der Rubrik Zi-Praxis-Panel. Selbstverständlich nutzen auch unsere Präsenzberater in den KVB-Bezirksstellen die Ergebnisse des ZiPraxis-Panels und stehen Ihnen bei Fragen zu Ihrem Praxisbericht oder zu betriebswirtschaftlichen Themen beratend zur Seite. Franz Riedl (KVB) B etriebswirtschaft erklärt Einnahmenüberschussrechnung oder Bilanzierung? Neben der in Arztpraxen geläufigeren EÜR sieht das Steuerrecht auch die Bilanzierung als eine Möglichkeit der Gewinnermittlung für Ärzte vor. Bei der Bilanzierung erfolgt dies durch Betriebsvermögensvergleich am Schluss eines Wirtschaftsjahres mit dem Vorjahr beziehungsweise dem Tag der Betriebseröffnung. Eine Bilanz enthält im Gegensatz zur EÜR auch Informationen zum Vermögensbestand einer Praxis, dargestellt in „Aktiva“ (= Verwendung des Vermögens) und „Passiva“ (= Finanzierung des Vermögens). Die einzelnen Geschäftsvorfälle eines Wirtschaftsjahres werden gemäß handels- beziehungsweise steuerrechtlicher Rechnungslegungsvorschriften nach dem Prinzip der sogenannten „doppelten Buchführung“ aufgezeichnet, was die Bilanzierung zwar genauer, aber auch buchungstechnisch erheblich komplizierter und aufwendiger macht als die EÜR. Insbesondere gilt bei der Bilanzierung nicht das einfache Zufluss-/Abflussprinzip der EÜR, sondern Betriebseinnahmen und -ausgaben müssen zeitlich abgegrenzt werden, was bedeutet, dass nicht der Zeitpunkt des Zahlungseingangs beziehungsweise -abgangs von Geldmitteln für deren buchhalterische Erfassung maßgeblich ist, sondern der Zeitpunkt der wirtschaftlichen Entstehung beziehungsweise der Verursachung des Geldflusses. Forderungen beziehungsweise Verbindlichkeiten gegenüber (Privat-) Patienten, Banken oder Lieferanten bestehen, denn dies wird in der EÜR erst berücksichtigt, wenn das jeweilige Geld zu- oder abfließt, was wiederum eine Liquiditäts- und Finanzplanung erschwert. Gestaltungspotenzial hinsichtlich der zu versteuernden Gewinne bietet die EÜR gegebenenfalls durch die Möglichkeit der gezielten Verlagerung von Geldzuoder abströmen in einzelne Wirtschaftsjahre. Die Bilanzierung dagegen bietet Gestaltungsspielräume durch die Nutzung von Vermögensbewertungswahlrechten und die Möglichkeit zu Teilwertabschreibungen oder der Bildung von Rückstellungen für kommende Aufwendungen. Der per EÜR oder Bilanzierung ermittelte Gewinn ist aufgrund der unterschiedlichen Systematiken der beiden Methoden in der Regel im betroffenen Wirtschaftsjahr nicht deckungsgleich. Die Unterschiede gleichen sich aber über mehrere Jahre gesehen beziehungsweise über die Lebenszeit eines Betriebes aus, sodass letztlich nach der einen Methode nicht mehr Gewinn versteuert werden muss als nach der anderen. Etwaige Zins- und Liquiditätsvor- oder -nachteile infolge der zeitlich verschobenen Gewinnrealisierung der beiden Methoden werden allerdings nicht ausgeglichen. Beispiel: Quartalshonorare der KV würden in einer Bilanz in dem Jahr berücksichtigt werden, in dem das betroffene Leistungsquartal liegt (Verursachungsprinzip). In der EÜR würden die Quartalshonorare in dem Jahr berücksichtigt, in dem das Geld auf dem Praxiskonto eingeht (Zuflussprinzip). Der Vorteil der EÜR gegenüber der Bilanzierung besteht vor allem in der einfacheren, weniger zeitaufwendigen und kostensparenderen Handhabung. Erkauft wird dieser Vorteil aber durch eine geringere Übersichtlichkeit und Aussagekraft gegenüber der Bilanz. Durch die Darstellung der Vermögenswerte und deren Finanzierung mit Eigen- beziehungsweise Fremdkapital ergibt sich bei der Bilanzierung ein wesentlich umfassenderes Bild von der wirtschaftlichen Lage einer Praxis. Dies ist wichtig für die interne betriebswirtschaftliche Steuerung, kann aber auch für Dritte von Interesse sein, beispielsweise für Banken und Förderinstitute (bei Kreditvergabe, für die Risikoeinstufung, bei Beantragung von Fördergeldern, usw.) oder für potenzielle Kooperationspartner. Fazit Das Zufluss-/Abflussprinzip der EÜR kann einerseits zu einer Stärkung der Liquidität führen, da Steuern auf den Gewinn erst dann abgeführt werden müssen, wenn das Geld auch tatsächlich bereits auf dem Praxiskonto eingegangen ist. Andererseits wird im Gegensatz zur Bilanz nicht sichtbar, welche Ärzte dürfen als Freiberufler unabhängig von der Höhe ihres Umsatzes oder des Gewinns immer die einfachere Methode der EÜR zur Gewinnermittlung anwenden und können nicht zur Bilanzierung verpflichtet werden (GmbH-MVZ sind dagegen bereits aufgrund ihrer Rechtsform zur Bilanzierung verpflichtet). Sie können aber natürlich auf freiwilliger Basis bilanzieren. Für Arztpraxen dürfte in der Regel die EÜR die geeignetere Methode der Gewinnermittlung sein, jedoch ist mit zunehmender Größe und Komplexität der Unternehmung durchaus abzuwägen, ob nicht die Bilanzierung im Einzelfall mehr Vorteile bietet. Die Wahl oder der Wechsel der Gewinnermittlungsart sollte in jedem Fall rechtzeitig, spätestens jedoch zu Beginn des betroffenen Wirtschaftsjahres mit dem Steuerberater besprochen werden, da dies an bestimmte Voraussetzungen gebunden ist und gewisse Implikationen, wie die Behandlung von Übergangsgewinnen/-verlusten sowie eine zeitliche Bindung an die gewählte Methode gegenüber dem Finanzamt mit sich bringen kann. Bei Beendigung der Praxistätigkeit oder Veräußerung der Praxis ist im Übrigen immer eine Bilanz erforderlich. Stephan Pechtl (KVB) K V B F O R U M 6/2016 23 24 aus der Pra xis Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung Mit dem am 1. Juni 2015 geänderten Heilberufe-Kammergesetz ermöglichte Bayern als erstes Bundesland den hier tätigen Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und Tierärzten, eine Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung (PartG mbB) zu gründen. Der folgende Beitrag fasst in Form einer FAQ-Liste die wichtigsten Punkte zusammen. B ereits in KVB FORUM 9/2015 wurde das Thema aufgegriffen und im Bayerischen Ärzteblatt 10/2015 hatte der Justitiar der KVB und der Bayerischen Landesärztekammer ebenfalls ausführlich über die Möglichkeit der Gründung einer PartG mbB informiert. Er ging dort der Frage nach, ob diese eine echte Alternative zu der in Bayern für ärztliche Kooperationen nach wie vor nicht zulässigen GmbH ist. Die von Ihnen im Anschluss an diese Veröffentlichungen an die Rechtsabteilung der KVB herangetragenen Fragen haben wir für Sie zusammengestellt. 1. Was ist eine PartG mbB? Die Abkürzung PartG mbB steht für Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung. Bei ihr handelt es sich um eine Unterform der Partnerschaftsgesellschaft und somit um eine Personengesellschaft (im Gegensatz zur Kapitalgesellschaft). Sie ist selbst Träger von Rechten und Pflichten, im Zivilprozess parteifähig und kann somit im Rechtsstreit selbst Partei sein. Die PartG mbB ist in Paragraf 8 Absatz 4 Partnerschaftsgesellschaftsgesetz (PartGG) geregelt und zeichnet sich dadurch aus, dass die Haftung für berufliche Fehler K V B F O R U M 6/2016 grundsätzlich auf das Vermögen der Gesellschaft beschränkt ist. 2. Für wen ist die Gründung einer PartG mbB lohnend? Im vertragsärztlichen Bereich kann die Gründung einer PartG mbB durchaus attraktiv sein. Dies gilt insbesondere deshalb, weil es Ärzten in Bayern nach wie vor nicht möglich ist, eine GmbH zum Betreiben einer Gemeinschaftspraxis zu gründen. In Bezug auf die Haftung hat die PartG mbB im Vergleich zur Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) eindeutige Vorteile. Bei einer GbR haften die Gesellschafter neben der Gesellschaft stets mit ihrem Privatvermögen für die Verbindlichkeiten der Gesellschaft. Bei der PartG mbB hingegen haften nur die Gesellschaft mit dem Gesellschaftsvermögen für berufliche Fehler und der handelnde Partner mit seinem Privatvermögen, sofern es sich um deliktische Ansprüche handelt. Die übrigen Gesellschafter haften nicht mit ihrem Privatvermögen. Somit bietet die PartG mbB insbesondere dann haftungsrechtliche Vorteile, wenn etwa Fehler bei der Diagnostik oder der ärztlichen Beratung unterlaufen, die reine Vermögensverletzungen nach sich ziehen, aber keines der vom Deliktsrecht ge- schützten Rechtsgüter verletzen (zum Beispiel notwendige ärztliche Bescheinigungen im Zusammenhang mit Lebensversicherungen oder Diagnosen im Bereich der Präimplantationsdiagnostik). Bei diesem Tätigkeitsfeld kommt dem Grunde nach eine deliktische Haftung nicht in Betracht, da es sich um reine Vermögensverletzungen handelt. Dies ist insbesondere sinnvoll, wenn sich die Partnerschaft aus Ärzten verschiedener Arztgruppen mit unterschiedlichen Haftungsrisiken zusammensetzt. 3. Wie wird eine PartG mbB gegründet und was muss beachtet werden? Nur Angehörigen Freier Berufe steht die Rechtsform der Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung zur Verfügung. Ärzte können demzufolge nur dann eine solche Gesellschaft gründen, wenn sie ihre Tätigkeit selbstständig ausüben. Für die Gründung ist ein Gesellschaftsvertrag zwischen den Partnern notwendig. Der Partnerschaftsvertrag muss zumindest den Namen und Sitz der Partnerschaft, den in der Partnerschaft ausgeübten Beruf, den Wohnort sowie den vollständigen Namen jedes Partners und den Gegenstand Aus der P rax is Für eine erfolgreiche Gründung einer Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung sind viele Voraussetzungen zu beachten. rungssumme, also 20.000.000 Euro belaufen. Bei fünf Partnern muss die Mindestversicherungssumme somit mindestens 25.000.000 Euro betragen. Wichtig ist, dass die Berufshaftpflichtversicherung bereits bei Entstehung der Partnerschaftsgesellschaft abgeschlossen 4. Welche Voraussetzungen sein muss. Ansonsten besteht die sind für die Gründung einer Haftungsprivilegierung bis zum Abschluss der Berufshaftpflichtversi PartG mbB notwendig? cherung nicht. Sowohl die Ärztekammer als auch der ZulassungsVoraussetzung für die Gründung einer PartG mbB ist zunächst, dass ausschuss sollten über die Änderung informiert werden. die Gesellschaft eine Berufshaftpflichtversicherung haben muss. 5. Welche Unterschiede beDiese muss über eine Versicherungssumme pro Versicherungsfall stehen zu einer „reinen“ Partnerschaftsgesellschaft? von mindestens 5.000.000 Euro verfügen (Artikel 18 Absatz 2 Bayerisches Heilberufe-Kammergesetz, Im Gegensatz zu einer reinen PartBayHKaG). Die Leistungen des Ver- nerschaftsgesellschaft muss die PartG mbB den Zusatz „mit besicherers für alle innerhalb eines schränkter Berufshaftung“ tragen. Versicherungsjahrs verursachten Folgende Bezeichnungen sind zuSchäden können dabei auf den Betrag der Mindestversicherungs- lässig: „Partnerschaftsgesellschaft mit beschränkter Berufshaftung“, summe, vervielfacht mit der Zahl „Partnerschaftsgesellschaft mbB“, der Partner, begrenzt werden, die „PartG mit beschränkter BerufsJahreshöchstleistung muss sich jedoch mindestens auf den vierfa- haftung“, „PartG mbB“. chen Betrag der Mindestversicheder Partnerschaft enthalten. Der Partnerschaftsvertrag bedarf der Schriftform. Zur Wirksamkeit gegenüber Dritten ist die Eintragung in das Partnerschaftsregister notwendig, die durch einen Notar zu erfolgen hat. 6. Welche Kosten fallen bei der Gründung an? Als Kosten für die Gründung der Partnerschaftsgesellschaft sind zunächst die Kosten für die Eintragung in das Partnerschaftsregister zu nennen. Dabei entstehen neben dem Honorar für den Notar noch Kosten in Abhängigkeit vom Eintragungsaufwand. Des Weiteren ist es ratsam, für die Erstellung des Partnerschaftsvertrags oder dessen Überprüfung einen Rechtsanwalt zu beauftragen. 7. Wie ist die Haftungssituation bei einer PartG mbB? In der PartG mbB ist es möglich, die Haftung für berufliche Fehler auf das Gesellschaftsvermögen zu beschränken, sofern die Gesellschaft eine entsprechende Berufshaftpflichtversicherung unterhält. Zu beachten ist dabei jedoch, dass sich diese Haftungserleichterung für berufliche Fehler nur auf vertragliche Ansprüche der Geschädigten bezieht. Zum einen wird der handelnde Gesellschafter nicht K V B F O R U M 6/2016 25 26 Aus der Pra xis mehr wird ein identitätswahrender Formwechsel vollzogen. Dies setzt eine Änderung des Gesellschaftsvertrags, den Abschluss der Berufshaftpflichtversicherung und die Anmeldung zum Partnerschaftsregister voraus. Auch hier sind die Patienten über die Änderung zu informieren. 11. Steuerrechtliche Aspekte von einer deliktischen Haftung befreit, hier haftet er immer noch persönlich mit seinem Privatvermögen. Eine Haftung aus Delikt ist unter anderem dann gegeben, wenn eine Verletzung des Körpers oder der Gesundheit vorliegt und der Geschädigte dadurch einen Anspruch aus Paragraf 823 BGB geltend machen kann. Zum anderen sind auch andere Verbindlichkeiten der Partnerschaftsgesellschaft, wie zum Beispiel Ansprüche aus einem Mietoder Arbeitsvertrag und auch Regresse der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Krankenkassen, nicht von der Haftungsprivilegierung umfasst. schädigten) gepfändet werden könnte. Um dies zu verhindern, sollte somit im Gesellschaftsvertrag die Haftung für Fahrlässigkeit ausgeschlossen werden. Ein Ausschluss der Haftung auch für Vorsatz ist jedoch nicht möglich. Es ist zu raten, die Nachschusspflicht der Gesellschafter nach Paragraf 735 BGB im Gesellschaftsvertrag abzudingen, damit ein hieraus resultierender Anspruch nicht durch den Gläubiger gepfändet werden kann. Steuerrechtlich hat die Gründung einer PartG mbB im Vergleich zur GmbH den Vorteil, dass sie – anders als die GmbH – nicht selbst Steuersubjekt ist und somit neben den Ärzten als Gesellschafter auch nicht selbst Steuern zahlen muss. Die Partnerschaftsgesellschaft unterliegt weder der Gewerbesteuerpflicht, noch der Bilanzierungspflicht. Ein weiterer Vorteil ist somit, dass die Partnerschaft den Gewinn per Überschussrechnung ermitteln kann. 9. Ist eine „Umwandlung“ einer 12. Auswirkungen des Bundes- Partnerschaftsgesellschaft verfassungsgerichtsurteils vom 12. Januar 2016 Az.: 1 in eine PartG mbB möglich? BvL 6/13 Ja. Dabei handelt es sich nicht um Das Bundesverfassungsgericht hat 8. Was passiert, wenn der Scha- eine Umwandlung im rechtlichen entschieden, dass sich Rechtsan den die Versicherungssumme Sinne, da es sich bei der PartG wälte auch mit anderen als den in mbB um eine Unterform der Partübersteigt? nerschaftsgesellschaft handelt. Es Paragraf 59a Absatz 1 S. 1 Bunbedarf demnach auch keines neu- desrechtsanwaltsordnung genannSollte die Schadenssumme die Deckungssumme der Versicherung en Gesellschaftsvertrags. Zu beach- ten Berufen zu einer Kooperationsgemeinschaft zusammenschließen ten ist, dass die Haftungsprivileübersteigen, haftet die Gesellschaft können. Zwar war dies für Ärzte gierung für Behandlungsfälle vor mit ihrem Vermögen für die noch nach Paragraf 23b Berufsordnung dem Wechsel nur gilt, wenn alle ausstehende Summe im gleichen Umfang wie der handelnde Gesell- Patienten über die Änderung infor- Ärzte Bayerns schon immer möglich, sodass sich keine Änderunmiert wurden. Ob dabei eine ausschafter. Die übrigen Gesellschafter haften hingegen weiterhin nicht drückliche Zustimmung der Patien- gen für Ärzte ergeben. Allerdings können nun auch Ärzte mit Anwälfür diese Verbindlichkeiten. Die Part- ten erforderlich ist oder eine bloten kooperieren, sofern die Ärzte ße Information ausreicht, ist umnerschaftsgesellschaft hat im Innicht die Heilkunde am Menschen stritten. nenverhältnis, also im Verhältnis ausüben (siehe dazu KVB FORUM, der Gesellschafter untereinander, einen Regressanspruch gegenüber 10. Ist eine „Umwandlung“ einer Ausgabe 5/2016, Seite 30). dem handelnden Partner, da dieser GbR in eine PartG mbB Felix Frühling seine Pflicht aus dem Gesellschafts- möglich? (Rechtsabteilung der KVB) vertrag verletzt hat. Problematisch dabei ist, dass dieser Anspruch von Auch hier handelt es sich rechtlich nicht um eine Umwandlung. Vieldem Gläubiger (also dem/der GeK V B F O R U M 6/2016 K V B I ntern Bayerischer Gesundheitspreis 2016 sucht kreative Konzepte Nach einem Jahr Pause und einigen konzeptionellen Neuheiten wird die KVB gemeinsam mit der IKK classic in diesem Jahr zum sechsten Mal den Bayerischen Gesundheitspreis vergeben. Bis 20. Juni 2016 können sich bayerische Vertragsärzte und -psychotherapeuten bewerben. Die eingereichten Projekte müssen bereits umgesetzt sein und ihr Hauptaugenmerk auf die ambulante Versorgung in Bayern legen. M it dem Bayerischen Gesundheitspreis werden innovative und kreative Ansätze zur nachhaltigen Stärkung einer qualitativ hochwertigen ambulanten ärztlichen und psychotherapeutischen Versorgung gefördert. Gesucht werden in diesem Jahr dabei gezielt Projekte für folgende Kategorien: „Gemeinsam in die Zukunft“: Kreative Konzepte zur Organisation und Zusammenarbeit in verschiedenen Praxismodellen. „Gesunde Psyche“: Innovative Konzepte zur Versorgung von psychisch kranken Menschen. Eine hochkarätig besetzte, unabhängige Jury entscheidet über die Vergabe des insgesamt mit 8.000 Euro dotierten Preises in den zwei ausgelobten Kategorien. Dazu gehören Dr. med. Regina KlakowFranck, unparteiisches Mitglied im Gemeinsamen Bundesausschuss, Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, Dr. med. Christian Thomeczek, Geschäftsführer des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) in Berlin, Dr. med. Pedro Schmelz, erster stellvertretender Vorstandsvorsitzender der KVB, und Angelika Feldmann, Geschäftsbereichsleiterin Vertragspartner Bayern der IKK classic. Erstmals wurde in diesem Jahr ein Vertreter der Patienten in die Jury berufen. Dieses Amt wird Peter Friemelt, Geschäftsführer des Gesundheitsladens München e. V., übernehmen. Das bewährte Konzept des Bayerischen Gesundheitspreises wurde nach einem Jahr Pause einer kleinen Frischzellenkur unterzogen und behutsam angepasst und weiterentwickelt. So wird der Preis zukünftig alle zwei Jahre ausgeschrieben und Bewerberprojekte für zwei Kategorien gesucht. Damit sollen potenzielle Bewerberprojekte zum einen mehr Zeit erhalten, um sich zu entwickeln und zu entfalten. Zum anderen soll die Fokussierung auf nunmehr zwei Kategorien den einzelnen Themen und auch Projekten mehr Raum geben. Das Preisgeld wird nach wie vor von der IKK classic gestiftet. vember 2016 in der Landesgeschäftsstelle der KVB in München bekannt gegeben. Weitere Informationen zum Bayerischen Gesundheitspreis 2016 und das Bewerbungsformular finden Sie unter www.bayerischer-gesundheitspreis.de. Bitte beachten Sie den Bewerbungsschluss 20. Juni 2016. Sabrina Lodders (KVB) Die Gewinner der diesjährigen Ausschreibung werden in einer feierlichen Preisverleihung am 15. NoK V B F O R U M 6/2016 27 28 patientenorientierung „Zeit für neue Kooperationsformen und Synergieeffekte“ Die KVB sieht sich nicht nur für ihre Mitglieder in der Verantwortung, sondern will auch beim Thema Patientenorientierung ihren Beitrag leisten. Dazu hat sie seit einigen Jahren in der Stabsstelle Kommunikation einen eigenen Bereich etabliert. Hier leitet Michael Stahn das Team Patientenorientierung und erzählt uns im Interview, wie die KVB sich bei der Entwicklung entsprechender Projekte landes- und bundesweit für das Thema stark macht, sodass im Ergebnis nicht nur die Patienten, sondern auch die KVB-Mitglieder profitieren. reich. Das Team Patientenorientierung beteiligt sich auch am Arbeitskreis „Patientenorientierung im KV-System“, der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gesteuert wird. Grundsätzlich gehört aber in erster Linie die Kontaktpflege mit bayerischen Selbsthilfegruppen und -organisationen zu unseren Aufgaben. Wir verstehen uns im Übrigen auch als Ansprechpartner für Patienten. Michael Stahn leitet das Team Patientenorientierung bei der KVB. Er sagt: „Ärzte und Psychotherapeuten profitieren durchaus vom Erfahrungsschatz einer Selbsthilfegruppe zu einem bestimmten Krankheitsbild.“ Herr Stahn, Sie sind in der KVB seit sieben Jahren für das Thema „Patientenorientierung“ zuständig. Welche Bereiche fallen konkret darunter und was sind Ihre Aufgaben? Das Aufgabengebiet ist sehr vielfältig. In erster Linie geht es um die Organisation eigener interdisziplinärer Selbsthilfeveranstaltungen, aber auch um die Unterstützung von Veranstaltungen anderer Selbsthilfe- und Patientenorganisationen. Des Weiteren gehören der Ausbau und die Pflege eines Referentenpools für bayerische Ärzte und Psychotherapeuten, die sich bei Selbsthilfegruppen engagieren möchten, zu meinem BeK V B F O R U M 6/2016 Das ist ein gutes Stichwort. Denn in erster Linie vertritt die KVB ja die Interessen der niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. Trotzdem macht sie sich im Rahmen der Patientenorientierung eben auch für Patienten stark. Welches Konzept steckt dahinter? Heutzutage sehen sich Patienten zunehmend als aktive Partner des Arztes, die bei ihrer Krankheitsbewältigung mitentscheiden und mitgestalten wollen. Sie wünschen sich auch für Laien verständliche, unabhängige Informationen sowie partnerschaftliche Unterstützung mit Integration und Berücksichtigung ihrer Würde, ihrer Autonomie und ihrer persönlichen Präferenzen. Wenn Arzt und Patient partner- schaftlich entscheiden, führt dies in der Regel zu besseren Behandlungsergebnissen, weil die Krankheit vom Patienten aktiver bewältigt werden kann. Mit dem Team Patientenorientierung wollen wir deshalb erreichen, dass Ärzte und Psychotherapeuten die vielseitigen positiven Ansätze zur Patientenorientierung aufgreifen und systematisch im Praxisalltag anwenden. Die positiven Effekte sind: Förderung von Transparenz und Qualität, Stärkung von Patientenautonomie und -selbstbestimmung, Verbesserung der Arzt-Patienten-Beziehung, Erleichterungen im Praxisalltag und nicht zuletzt auch positive ökonomische Auswirkungen für die Praxis. Ärzte und Psychotherapeuten profitieren insgesamt durchaus vom Erfahrungsschatz einer Selbsthilfegruppe zu einem bestimmten Krankheitsbild. Ein größeres Verständnis der spezifischen Probleme stärkt das Verhältnis zwischen dem Patienten und seinem Arzt oder Psychotherapeuten. Die Compliance sowie der Therapieerfolg werden deutlich erhöht. Wie bereits von Ihnen angesprochen, gehört die Organisation interdisziplinärer Selbsthilfever- Patientenorientierung anstaltungen zu Ihren Hauptaufgaben. Von wie vielen Veranstaltungen sprechen wir hier pro Jahr? Und welche Kooperationspartner sind in der Regel beteiligt? Wir organisieren pro Jahr zirka sieben Veranstaltungen. Einige davon wie „Ärzte und Selbsthilfe im Dialog“, der „Tag der seltenen Erkrankungen“ oder das „FibromyalgieForum“ haben sich bereits über viele Jahre hinweg zu beliebten Veranstaltungsreihen entwickelt. Darauf sind wir natürlich besonders stolz, insbesondere weil alle Veranstaltungen immer komplett ausgebucht sind und Organisation und Inhalte stets sehr gut bewertet werden. Unsere Kooperationspartner sind unter anderem die Bayerische Landesärztekammer, je nach Krankheitsbild die beteiligten Selbsthilfegruppen sowie die Selbsthilfekoordination Bayern (SeKo), die LAG Selbsthilfe Bayern e. V., der Bayerische Apothekerverband e. V., die Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen e. V. und viele andere. Zur Unterstützung von Selbsthilfegruppen, die auf der Suche nach KVB-Mitgliedern sind, die ihnen als Ansprechpartner oder Referenten zur Verfügung stehen, gibt es den sogenannten Referentenpool. Was genau ist das? Patienten wünschen sich mehr Informationen zu ihren Krankheiten und medizinischen Sachfragen. Das hören wir von den Selbsthilfegruppen und -organisationen immer wieder. Selbstverständlich sind unsere Mitglieder hierfür die optimalen Ansprechpartner. Wir sind deshalb der Ansicht, dass die Zeit reif ist, tradierte gegenseitige Vorbehalte zu hinterfragen und durch neue Kooperationsformen zwischen Ärzten/Psychotherapeu- ten und der Selbsthilfe Synergieeffekte zu schaffen. Eine solche Kooperationsform ist der Referentenpool. Er soll Ärzte und Psychotherapeuten ermuntern, mit Selbsthilfegruppen in Kontakt zu treten, denn unsere Mitglieder können von der Selbsthilfe durchaus viel Neues erfahren, insbesondere, wie sich Krankheit und Behinderung aus Sicht der Betroffenen darstellt. Auf der anderen Seite sollen auch Patienten über den Referentenpool Kontakte zu interessierten Ärzten und Psychotherapeuten aufnehmen können. Das Ziel ist, dass sie über die kompetenten Informationen der Ärzte mehr Autonomie über ihre Krankheit erhalten, um diese besser bewältigen zu können. Angenommen, ein KVB-Mitglied möchte sich in diesen Pool aufnehmen lassen. Wie funktioniert das? Wir wenden uns regelmäßig an alle bayerischen Vertragsärzte und Psychotherapeuten mit der Bitte, sich am Referentenpool zu beteiligen. Auf diese Weise wird die Liste der Referenten ständig aktualisiert. Interessierte KVB-Mitglieder können sich mit Angabe der Fachgruppe, den angebotenen Schwerpunktthemen und ihrer Praxisadresse aber auch selbstständig bei uns melden. Das entsprechende Formular hierfür finden sie unter www. kvb.de in der Rubrik Service/ Patienten/Selbsthilfe/Referentenpool. Wir stellen dann zu der infrage kommenden regionalen Selbsthilfegruppe den entsprechenden Kontakt her. Für all dies benötigen Sie gute persönliche Beziehungen. Wie funktioniert Ihr Netzwerk und was tun Sie, um dieses kontinuierlich weiter auszubauen? Ich habe von meinem Vorgänger ein sehr gut funktionierendes Netzwerk übernommen. Dieses wird seitdem bestens gepflegt. Dafür gibt es die unterschiedlichsten Besprechungsrunden, zum Beispiel die Sitzung der Aktionsgemeinschaft Selbsthilfe, die durch SeKo Bayern organisiert wird und bei der sich die Akteure des Gesundheitswesens mit den Selbsthilfeaktiven und auch mit Kassenvertretern austauschen. Selbstverständlich muss das Team Patientenorientierung die Kontakte zu den Selbsthilfeaktiven auch pflegen, indem es für sie als Ansprechpartner fungiert, sie mit Hilfestellungen bei Problemlösungen unterstützt oder auch an ihren Gruppenabenden und Veranstaltungen teilnimmt und Vorträge hält. Aber auch unsere eigenen Veranstaltungen sind ideal, um unser bestehendes Netzwerk zu pflegen und weiter auszubauen. Herr Stahn, vielen Dank für das Gespräch! Interview Marion Munke (KVB) So beteiligen Sie sich am Referentenpool! Das Anmeldeformular finden Sie unter www.kvb.de in der Rubrik Service/Patienten/ Selbsthilfe/Referentenpool. Bitte geben Sie vor allem Ihre Fachgruppe und Ihre Themenschwerpunkte an und faxen Sie den ausgefüllten Bogen an die Nummer 0 89 / 5 70 93 – 21 95 Ihre Ansprechpartner bei Fragen: Petra Lief unter Telefon 0 89 / 5 70 93 – 33 29 Michael Stahn unter Telefon 0 89 / 5 70 93 – 33 38 K V B F O R U M 6/2016 29 R echt interessant Ärztliche Dokumentation in Pflegeheimen RECHT INTERESSANT 30 Deutschland wird älter. Damit steigt auch die Zahl pflegebedürftiger Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen. Bei der ärztlichen Betreuung dieser Patienten werden niedergelassene Vertragsärzte vielfach mit der Aufforderung des Pflegepersonals konfrontiert, Dokumentationen, insbesondere von verordneten Medikamenten, auch in den Pflegeakten der Bewohner vorzunehmen. Eine gesetzliche Verpflichtung des betreuenden Arztes zur Dokumentation in den Unterlagen einer stationären Pflegeeinrichtung besteht, auch wenn eine solche zur Verbesserung der Zusammenarbeit mit der Pflegeeinrichtung und zur eigenen Absicherung grundsätzlich sinnvoll sein kann, jedoch nicht. Abgrenzung ärztlicher/pflegerischer Verantwortungsbereich Der ärztliche und der pflegerische Verantwortungsbereich bei der Betreuung von Patienten in stationären Pflegeeinrichtungen sind aufgrund unterschiedlicher vertraglicher Verpflichtungen (Behandlungsvertrag/Heimvertrag) klar voneinander abgegrenzt. Der Vertragsarzt ist schon aufgrund des abgeschlossenen Behandlungsvertrags mit dem Patienten zur Befunderhebung, Diagnosestellung sowie zur Aufklärung und Therapie verpflichtet. Zum Zwecke der Dokumentation ist hierbei in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der jeweiligen Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen (siehe § 10 Abs. 1 Bay BO, § 57 Abs. 1 BMVÄ, § 630f Abs. 1 BGB). Die ärztlichen Aufzeichnungen sind vom K V B F O R U M 6/2016 Vertragsarzt/-psychotherapeuten grundsätzlich für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren. Die Verpflichtung trifft unmittelbar den behandelnden Arzt/Psychotherapeuten. Seine Dokumentationspflicht erfüllt dieser (bereits) durch diese, in seiner Praxis geführte Patientendokumentation. Unabhängig von diesem Behandlungsvertrag schließt der pflegebedürftige Patient regelmäßig mit der Pflegeeinrichtung einen Heimvertrag. Inhalt dieses Vertrags ist unter anderem die Verpflichtung des Heimes, eine ordnungsgemäße pflegerische Versorgung zu gewährleisten, wobei ebenfalls Sorgfaltsmaßstäbe zu erfüllen sind. So sind die Träger stationärer Pflegeeinrichtungen ihrerseits unter anderem dazu verpflichtet, Aufzeichnungen über den Betrieb anzufertigen und die Qualitätssicherungs- maßnahmen und deren Ergebnisse so zu dokumentieren, dass der ordnungsgemäße Betrieb festgestellt werden kann. Hierzu zählt beispielsweise auch die Aufzeichnung über den Erhalt und die Verabreichung von Arzneimitteln (Art. 7 Pflegeund Wohnqualitätsgesetz in Verbindung mit § 48 AusführungsVO). Keine weitergehende Dokumentationspflicht In der Vielzahl der gesetzlichen Regelungen findet sich jedoch keine gesetzliche Bestimmung für eine Dokumentationspflicht des Arztes unmittelbar in der Pflegeheimdokumentation, auch aus § 10 Abs. 1 Satz 1 BayBO kann eine weitergehende Dokumentationsverpflichtung nicht abgeleitet werden. Das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege hat in diesem Zusammenhang auf Anfrage am 4. Februar 2016 ebenfalls mitgeteilt, R echt interessant dass „eine Pflicht, dass Ärztinnen und Ärzte in der Bewohnerdokumentation die von ihnen verordneten Medikamente und Maßnahmen abzeichnen müssen, nicht besteht.“ Kooperation in der heimärztlichen Versorgung Für den betreuen- Die Bayerische Landesärztekammer rät Ärzten, die sich mit weitergehenden Dokumentationswünschen konfrontiert sehen, zunächst eine Absprache mit dem Heimträger herbeizuführen und insbesondere in Fällen der „Bedarfsmedikation“, in denen der Arzt dem Personal des Pflegeheims einen Entscheidungsspielraum eröffnet, der originär nur ihm obliegt, die Möglichkeit einer ärztlichen Gegenzeichnung der jeweiligen Anordnung in der Heimdokumentation zu prüfen. Diese schaffe auch für die Ärztin beziehungsweise den Arzt die Sicherheit, dass ihre beziehungsweise seine Anordnung durch das Pflegepersonal richtig aufgenommen worden ist. Mit Blick auf das gemeinsame Ziel der Patienten- beziehungsweise Heimbewohnersicherheit und den Interessen der Patienten und Heimbewohner sollten sich alle Beteiligten über die unterschiedlichen Zuständigkeiten und Haftungssphären (der dem Pflegepersonal delegierten ärztlichen Tätigkeit, wie zum Beispiel „Bedarfsmedikation“ versus der vom Heim geschuldeten Behandlungspflege, die der Arzt lediglich veranlasst) Klarheit verschaffen und eine Einigung herbeigeführt werden. In diesem Zusammenhang verweist die Bayerische Landesärztekammer auch auf eine zwischen der Bundesärztekammer und dem Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e. V. (bpa) bestehende „Kooperation in der heimärztlichen Versorgung – Eckpunkte zur Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegeheimen.“ Dieses den Arzt besteht keine gesetzliche Verpflichtung, in den Unterlagen einer stationären Pflegeeinrichtung zu dokumentieren. Konsenspapier benennt Absprachen zwischen den regelmäßig besuchenden Ärzten und den Pflegefachkräften in Heimen als einen zentralen Ansatzpunkt zur Verbesserung und Intensivierung der Zusammenarbeit. Weitere wichtige Ansatzpunkte sind demnach auch Terminabsprachen der Visiten und die Begleitung der Visite durch eine Pflegefachkraft. Auch Kooperationsverträge nach § 119b SGB V zwischen Pflegeeinrichtungen und vertragsärztlichen Leistungserbringern haben die Qualität der Versorgung im Fokus. Nach der auf dieser Grundlage zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband geschlossenen „Vereinbarung zur Förderung der kooperativen und koordinierten ärztlichen und pflegerischen Versorgung in stationären Pflegeheimen“ (Anlage 27 zum BMV-Ä) sollen sich die kooperierenden Vertragsärzte und Pflegeeinrichtungen unter anderem auf eine gemeinsame Dokumentationsform verständigen (§ 5 Abs. 1 der Vereinbarung). Fazit Zur Verbesserung und Intensivierung der Zusammenarbeit bei der Versorgung der pflegebedürftigen Patienten sollte durch verbindliche Absprachen stets Klarheit über die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten geschaffen werden. Eine gesetzliche Grundlage für eine Dokumentationspflicht des Arztes in den Dokumentationsunterlagen von Pflegeeinrichtungen existiert jedoch nicht. Thomas Scherer (Rechtsabteilung der KVB) Anzahl der Pflegebedürftigen gestiegen In Deutschland waren im Dezember 2013 2,6 Millionen Menschen pflegbedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI). 29 Prozent der Pflegebedürftigen (zirka 764.000) wurden in Pflegeheimen vollstationär betreut. Im Vergleich zu 1999 ist damit die Anzahl der in Heimen vollstationär versorgten Pflegebedürftigen um 36 Prozent (um zirka 201.000 Pflegebedürftige) gestiegen. (Quelle: Statistisches Bundesamt, Pflegestatistik 2013) K V B F O R U M 6/2016 31 32 A rz neimitteltherapiesicherheit (un)bekannte Interaktionen bei Protonen-PumpenHemmern? (Teil 2) Bereits im ersten Teil dieses Artikels (siehe KVB FORUM, Ausgabe 5/2016) haben wir auf den rational nicht immer nachvollziehbaren breiten Einsatz von Protonen-Pumpen-Inhibitoren (PPI) hingewiesen. In der täglichen Praxis erleben wir immer wieder, dass in Krankenhaus-Entlassbriefen eine solche Medikation aufgeführt, wenn nicht sogar deren Weiterführung empfohlen wird. Dem wollen wir im zweiten Teil dieses Beitrags näher auf den Grund gehen. E ine Begründung für den häufigen Einsatz von Säureblockern im Krankenhaus ist die sogenannte Stressulkus-Prophylaxe. Hierbei muss zwischen intensivmedizinisch betreuten und allen übrigen Patienten unterschieden werden. Auf einer Intensivstation, vor allem bei Patienten mit mechanischer Beatmung und denen mit einer Koagulopathie, wird der Einsatz einer Stressulkus-Prophylaxe als sachgerecht beurteilt [1]. Bei allen übrigen Patienten kommen für die Anwendung neben den zugelassenen Indikationen auch Leit- K V B F O R U M 6/2016 linienempfehlungen in Betracht. Dazu zählt der Einsatz bei Sepsis oder die chronische HochdosisKortikoidtherapie ab 250 mg Hydrokortison/62,5 mg Prednisolon täglich [2]. Zahlreiche retrospektive Datenanalysen kamen zu dem Ergebnis, dass bei 25 bis 70 Prozent aller Stressulkus-Prophylaxen im Krankenhaus bei Patienten, die nicht intensiv-medizinisch betreut werden mussten, diese nicht angemessen war und dass zum überwiegenden Teil in diesen Studien ein PPI zum Einsatz kam [2]. Darüber hinaus wird davon berichtet, dass zir- ka jeder vierte Patient, der in der Intensiv-Chirurgie auf einen Säureblocker eingestellt wurde, mit einem solchen auch entlassen wurde [3]. Dabei wiesen in einer Studie nur fünf Prozent aller Krankenhausentlassungen eine sachgerechte Diagnose für eine Weiterbehandlung auf [4]. Eine andere Datenerhebung berichtet, dass bei den Patienten, die ohne angemessene klinische Begründung eine säureunterbindende Therapie erhalten hatten, 34 Prozent hiervon auch mit dieser in die ambulante Weiterbehandlung entlassen wurden. Nach drei Monaten ambulanter Versorgung behielten vier von fünf Patienten die Therapie bei, nach sechs Monaten immerhin noch jeder zweite [5]. Anstatt den hospitalisierten Patienten mit einer PPI-Therapie etwas Gutes zu tun, gibt es Hinweise darauf, dass Patienten unter Stressulkus-Prophylaxe aufgrund einer Risikoerhöhung für Clostridium difficile Infektionen und im Krankenhaus erworbene Pneumonien ein gering erhöhtes Sterblichkeitsrisiko tragen [6]. Ar z neimitteltherapiesicherheit Aus der beschriebenen Datenlage empfiehlt es sich für den niedergelassenen Arzt und seine Patienten, gerade auch Empfehlungen der Kliniken zur PPI-Weiterbehandlung nach Krankenhausaufenthalt kritisch zu prüfen. Mycophenolsäure Die aus einer Penicillium-Art gewonnene Mycophenolsäure hemmt reversibel und nicht-kompetitiv die Inosin-Monophosphat-Dehydrogenase (IMPDH). Dieses Enzym ist essenziell für die de-novo GuaninNucleotid-Synthese. Aktivierte Bund T-Lymphozyten sind zum Proliferieren auf Purin-Bausteine besonders angewiesen. Fehlen diese, ist die B- und T-zelluläre Immunantwort behindert. Therapeutisch erwünscht ist dies zum Verhindern der Transplantatabstoßung. Auch das Schleimhautepithel des Gastrointestinaltrakts bedarf aufgrund seiner hohen Proliferationsrate kontinuierlich neuer Purine und wird sehr häufig unter der Therapie mit Mycophenolsäure beeinträchtigt. Die Organtransplantation selbst, die Infektion mit opportunistischen Keimen aufgrund der immunsuppressiven Therapie (vor allem Zytomegalievirus-Infektionen) sowie die zusätzliche Therapie mit einem Calcineurin-Inhibitor (Ciclosporin/ Tacrolimus) und eine (Hochdosis-) Glukokortikoidtherapie können zur gastrointestinalen Irritation der Patienten zusätzlich beitragen. Zur Behandlung der Symptome Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall werden sehr häufig Protonen-Pumpen-Hemmer herangezogen, auch wenn dies nicht immer indikationsgerecht ist. Therapeutischen Einsatz finden zwei unterschiedliche technologisch-galenische Entwicklungen der Mycophenolsäure, da die freie Säure oral nur eine geringe Bioverfügbarkeit aufweist [7]. Mycophe- nolatmofetil ist ein Prodrug, aus dem unter Einwirkung der Magensäure durch esteratische Abspaltung Mycophenolsäure in Lösung geht. Eine Beeinflussung des pHWerts des Magens könnte somit die Bioverfügbarkeit ändern. Demgegenüber wird bei einem Mycophenolsäure-Präparat mit einem magensaftresistenten Überzug die rung (Cellcept® und Generika). Jeder zweite Mycophenolsäure-Patient wurde zeitgleich mit einem PPI behandelt (siehe Grafik). Zu der Frage, ob eine Komedikation der beiden unterschiedlichen Formulierungen mit einem PPI zu unterschiedlichen Auswirkungen auf pharmakokinetische, pharmako- Bayerische GKV-Verordnungsdaten zu Mycophenolsäure Mycophenolsäure-Patienten, Quartal 4/2015 4.308 Mofetil-Formulierung Cellcept® und Generika 3.234 ohne PPI 1.735 Magensaft-resistente Formulierung Myfortic® 1.074 ohne PPI 530 mit PPI 1.499 > 2 DDD pro Tag 1.049 mit PPI 544 > 2 DDD pro Tag 384 Quelle: KVB Mycophenolsäure erst ab einem pH-Wert größer 5 freigesetzt [8]. Eine starke pH-Wert-Anhebung im Magen durch einen PPI könnte den Überzug bereits während der Magenpassage anlösen und hierüber die im Dünndarm bereitgestellte Wirkstoffmenge verändern. Im vierten Quartal 2015 gab es in Bayern 4.308 MycophenolsäurePatienten. 28,5 Prozent der Patienten wurden durch fachärztliche Internisten, 3,7 Prozent durch Dialyseeinrichtungen und 67,8 Prozent durch Allgemein- und Hausärzte versorgt. Jeder vierte Mycophenolsäure-Patient bekam Ende letzten Jahres die magensaftresistent überzogene Formulierung (Myfortic®), drei Viertel die Mofetil-Formulie- dynamische oder sogar klinische Parameter führt, sind bis heute diverse kleinere, zumeist rein pharmakokinetische Studien an gesunden Probanden oder auch transplantierten Patienten durchgeführt worden. Im Ergebnis zeichnet sich ein Bild ab, dass ein PPI die Fläche unter dem Blutspiegel-Zeitverlauf (area under the curve, AUC) von Mycophenolatmofetil um 23 bis 34 Prozent reduziert, nicht jedoch die von magensaftresistent überzogener Mycophenolsäure [9]. Einschränkend sollte jedoch darauf hingewiesen werden, dass die magensaftresistent überzogene Formulierung nur bei nierentransplantierten Patienten in Kombination mit Ciclosporin und Glucokortikoiden zugelassen ist, wohingegen K V B F O R U M 6/2016 33 34 A rz neimitteltherapiesicherheit die Mofetil-Formulierung breiter nach Nieren-, Herz- und Lebertransplantation in oben genannter Kombination zugelassen ist. Eine jüngere pharmakokinetische und -dynamische Studie mit stabil supprimierten, nierentransplantierten Patienten fand bei den Patienten, die zuvor die Mofetil-Formulierung allein und daraufhin zusätzlich 40 mg Pantoprazol täglich bekommen haben, dass die Dosis-adjustierte 12-Stunden-AUC um zirka elf Prozent verringert wurde. Dieses Ergebnis war statistisch nicht signifikant, verhinderte aber den Nachweis von Bioäquivalenz, da das Verhältnis der geometrischen Mittelwerte das 90-Prozent-Konfidenzintervall unterschritt. Demgegenüber wurde durch die Hinzugabe des PPI zu der magensaftresistenten Formulierung die Dosis-adjustierte 12-Stunden-AUC nicht verändert, jedoch die Zeit bis zur maximalen Plasmaspiegel-Konzentration von drei auf zwei Stunden um K V B F O R U M 6/2016 eine Stunde verkürzt, sodass auch hier keine Bioäquivalenz mehr gegeben war. Darüber hinaus ergab die Untersuchung der Enzym-Aktivität der IMPDH für die beiden untersuchten Formulierungen bei Komedikation mit dem PPI keine Abschwächung der immunsupprimierenden Wirkung. Deshalb schlussfolgern die Autoren, dass die Veränderung der oben genannten Messparameter keine klinische Auswirkung habe und eine Befürchtung, dass es unter Komedikation mit PPI zu Organabstoßungsreaktionen kommen könne, diesbezüglich unbegründet sei [10]. Fazit Ein Mycophenolsäure-BlutspiegelMonitoring wäre unseres Erachtens dennoch wünschenswert, sofern eine säureblockierende Therapie neu begonnen, verändert oder abgesetzt wird. Eine retrospektive Datenauswertung zum Vergleich von Rabeprazol (10 mg täglich, entsprechend 1 DDD) in geringer Dosierung im Vergleich zu Lansoprazol (30 mg täglich, entsprechend 2 DDD) in hoher Dosierung fand eine signifikante Erniedrigung der maximalen Plasmakonzentration von Mycophenolatmofetil unter der höheren PPI Dosierung, aber keinen Effekt unter der geringeren Dosis [11]. Eine Dosisabhängigkeit kann damit möglich sein. Die Daten des vierten Quartals des vergangenen Jahres weisen aus, dass 70 Prozent aller Mycophenolsäure-Patienten, die zeitgleich eine PPI-Verordnung eingelöst haben, eine PPI-Menge erhalten haben, die eine Dosierung von mehr als zwei DDD täglich ermöglicht (siehe Grafik). Eine Interaktion in einem sehr hohen Dosisbereich, wie er sich aus den bayerischen Verordnungsdaten ablesen lässt, ist bisher nicht untersucht worden. Deshalb kann ein klinischer Effekt nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Darüber hinaus kann unabhängig von ärztlich angewiesenen Verordnungen eine Selbstmedikation mit PPI bei transplantierten Patienten nicht empfohlen werden. Dr. rer. nat. Kerstin Behnke (KVB) [1] Cook DJ et al., New Engl J Med 1994; 330: 377-381. [2] Durand C, Willett KC, Desilets AR, Clin Med Insights Gastroenterol. 2012; 5: 65-76. [3] Murphy CE et al., Pharmacotherapy 2008; 28 (8): 968-76. [4] Sheikh-Taha M, Alaeddine S, Nassif J, World J Gastrointest Pharmacol Ther 2012; 3 (6): 93-6. [5] Zink DA et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1203-9. [6] Pappas M, Jolly S, Vijan S, J Gen Intern Med 2016; 31 (4): 364-71. [7] Staatz CE, Clin Pharmacokinet 2007; 46 (1): 13-58. [8] Sanford M, Keating GM, Drugs 2008; 68 (17): 2505-2533. [9] Kofler S, Wolf C, Shvets N, J Heart Lung Transplant 2011; 30:565-571; Rupprecht K, Schmidt C, Raspe A, J Clin Pharmacol 2009, 49: 1196-201; Kees MG, Steinke T, Moritz S, J Clin Pharmacol 2012; 52 (8): 1265-72. [10] Rissling O et al., Br J Clin Pharmacol 2015; 80 (5): 1086-96. [11] Miura M et al., Ther Drug Monit 2008; 30 (1): 46-51. gesundheitstelematik Wird jetzt auch das Gesundheitswesen „4.0“? Intelligente Vernetzung von der Planung, über die Fertigung, bis hin zur Auslieferung verändert gerade eine ganze Branche und bricht dort in altgediente Systeme ein. Die Methode des neuen Zusammenwirkens ganzer Produktionsketten könnte auch in der Gesundheitsversorgung ihre Spuren hinterlassen. D ie Medien bejubeln gerade einen neuen Trend: die sogenannte „Industrie 4.0“. Gemeint ist eine vierte industrielle Revolution durch die nahtlose Verzahnung von Informations- und Kommunikationstechnologie mit Fertigung und Produktionssteuerung. Dies macht die industrielle Herstellung von ganz individuellen Produkten möglich. Man spricht dabei von der „Losgröße eins“. Die Digitalisierung verändert so auch viele Geschäftsmodelle. Bisherige Branchengrenzen verschwimmen zunehmend. In Zeiten von immer mehr vernetzten Geschäftsmodellen sind auch Unternehmen vermehrt auf eine exzellente Zusammenarbeit mit innovativen und kompetenten Partnern angewiesen. So folgt also jetzt diese neue industrielle Revolution der ersten mit ihrer Mechanisierung, der zweiten mit der Fließbandfertigung und der dritten mit ihrer elektronischen Steuerung und Automatisierung. Was hat das mit der Gesundheitsversorgung zu tun? Der Weg von der Industrie bis hin zum Gesundheitswesen ist zugegebenermaßen recht weit. Aber das in der Fertigung Gelernte kann bestens auf tradierte Versorgungsprozesse der Medizin übertragen werden. Das ist zwar ein anderer Kontext, trifft aber in seinem Wesen ganz genau die Ausrichtung des ärztlichen Handelns zum Wohl des Patienten: Der Hausarzt überweist ihn zum Facharzt und nach der dortigen Behandlung stellt er sich wieder beim Hausarzt vor. Ein klassischer Therapiepfad, der durch einen optimierten Informationsaustausch gewinnt. Jeder Behandlungspfad ist individuell, während sich die Funktionen der Praxis oder Klinik wenig ändern. Aber genau in der optimierten Verzahnung liegt enormes Potenzial. So gedacht könnte Digitalisierung das Gesundheitswesen genauso disruptiv verändern wie die fertigende Industrie. Trotzdem: Solange der Mensch, also das behandelte Individuum, im Fokus des ärztlichen Betriebs bleibt, kann es im Wortsinn eine richtige Gesundheitsversorgung geben. Aber nicht nur die verfassten Gesundheitsberufe haben Angebote für „ihre“ Patienten. Auch die Industrie steht in den Startlöchern und mischt sich in den direkten „Kundenkontakt“ ein. Sie sucht und findet neue Geschäftsfelder. Deren Anbieter wollen direkten Kontakt zum „Health User“ und zu seinen Daten. Dieser Kontakt wird zum Schlüssel für weitere kundenorientierte Angebote. Auf diese Weise erreichen neue Anbieter die Nähe zu den Kunden, können neue Trends erken- nen und daraus wieder neue Geschäftsmodelle ableiten. So war es kein Pharmaunternehmen, das den Bereich medizinischer Studien digitalisierte, sondern Apple mit seinem Health Research Kit im iPhone. Für eine HerzKreislauf-Studie der Universität Stanford meldeten sich in den ersten 24 Stunden über 11.000 iPhoneNutzer an – eine Probandenzahl, die traditionell nur nach mehreren Monaten und auch nur mit einem hohen administrativen Aufwand zu erreichen wäre. Dass damit neben den Studienergebnissen auch Geschäftsprognosen entstanden sind, muss nicht eigens erwähnt werden. Genau in diesem massiven Veränderungspotenzial liegt die Herausforderung, aber auch die Chance der 4.0-Blase für die Gesundheitsversorgung. Den ärztlichen Aspekt herauszuheben und Prozesse im Sinne der damit betreuten Gesundheitsberufe zu gestalten, ist die wesentliche Herausforderung. Hier sollten sich die Heilberufe noch viel mehr einbringen. Darin waren sich kürzlich auch die Teilnehmer der Podiumsdiskussion „Wie verändert die Telemedizin die Versorgungslandschaft?“ beim vierten Bayerischen Tag der Telemedizin in München einig. Dr. med. Christoph Goetz Leiter Gesundheitstelematik (KVB) K V B F O R U M 6/2016 35 36 Kurz meldungen Nationaler Aktionsplan 2.0 Angesichts von aktuell mehr als sieben Millionen Menschen, die in Deutschland mit einer schweren Behinderung leben, etwa 3,5 Millionen Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2030 und einer zunehmend alternden Gesellschaft haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) in einer gemeinsamen Presseerklärung Mitte April für einen engen Schulterschluss mit der Politik ausgesprochen, um im Interesse der betroffenen Patienten den schnellen Ausbau einer barrierearmen Versorgung weiter voranzubringen. „Wir begrüßen es ausdrücklich, dass die Bundesregierung mit dem Nationalen Aktionsplan 2.0 die niedergelassenen Ärzte und Zahnärzte dabei unterstützen will, ihre Praxen möglichst barrierearm zu gestalten“, erklärte der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Gassen, in Berlin. „Für möglichst alle Menschen einen gleichberechtigten, flächendeckenden und wohnortnahen Zugang zur gesundheitlichen Versorgung zu gewährleisten, betrachten wir als standespolitische Verpflichtung“, so der KBV-Chef weiter. Allerdings bedürfe es angesichts erheblicher Kosten – insbesondere beim barrierearmen Ausund Umbau sogenannter Bestandspraxen – konkreter finanzieller Unterstützung, damit Ärzte und Zahnärzte dieser gesamtgesellschaftlichen Aufgabe gerecht werden könnten. Dieses gemeinsame Anliegen K V B F O R U M 6/2016 von KBV und KZBV wurde nun im Arbeitsentwurf des Nationalen Aktionsplans zur Umsetzung der UNBehindertenrechtskonvention aufgegriffen. Von der KBV wurde die Broschüre „Barrieren abbauen – Ideen und Vorschläge für Ihre Praxis“ veröffentlicht. Diese finden Sie unter www. kbv.de in der Rubrik Service/Service für die Praxis/Paxisführung/ Barrierefreiheit. Redaktion Gutachten zu Folgen der Flüchtlingszahlen Das von Bayerns Gesundheitsministerin Melanie Huml geplante Gutachten zu den mittelfristigen Folgen der Ankunft zahlreicher Flüchtlinge im Freistaat für die medizinische Versorgung wird umgesetzt. Den Zuschlag im Rahmen einer europaweiten Ausschreibung erhielt eine Bietergemeinschaft der Universität Bayreuth und der Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Ernst & Young GmbH. Bayern ist das erste Bundesland, das wissenschaftlich prüfen lässt, wie sich die hohen Flüchtlingszahlen auf das Gesundheitssystem auswirken. „Ich möchte genau wissen, was uns bis 2022 erwartet und wie wir die Weichen richtig stellen können. Wir haben in Bayern eines der besten Gesundheitssysteme der Welt. Das soll auch künftig so bleiben“, so die Ministerin in einer Presseerklärung vom 25. April. Das Gutachten ist Teil des Sonderprogramms „Zusammenhalt fördern, Integration stärken“ der Bayerischen Staatsregierung. Geklärt werden soll vor allem, welcher zusätzliche Bedarf an medizinischer Versorgung in Bayern besteht. Kernelement des Gutachtens ist eine Feldstudie. Dazu werden 1.600 repräsentativ ausgewählte Flüchtlinge befragt. Vorgesehen ist unter anderem eine Status-quo-Beschreibung der gesundheitlichen Versorgung in Bayern und eine Analyse des Krankheitsspektrums bei Asylbewerbern. Daraus werden der zusätzliche Bedarf an gesundheitlicher Versorgung und notwendige Maßnahmen oder Handlungsempfehlungen abgeleitet. Zudem werden die entstehenden Zusatzkosten geschätzt. Das Gutachten soll eine Prognose für die Jahre 2017 bis 2022 erstellen. Redaktion Terminservicestelle ohne echten Bedarf Ende Januar hat die gesetzlich vorgeschriebene Servicestelle zur Vermittlung von Facharztterminen in Bayern ihren Betrieb aufgenommen. Die Bilanz des KVB-Vorstands fällt nach den ersten 100 Tagen gemischt aus: „Der Betrieb der Terminservicestelle im Freistaat läuft im Großen und Ganzen reibungslos“, erklärten die Vorstandsmitglieder Dr. med. Wolfgang Krombholz, Dr. med. Pedro Schmelz und Dr. med. Ilka Enger Anfang Mai in München. Doch die insgesamt geringe Inanspruchnahme durch die Patienten zeige, dass es keinen echten Bedarf für diese neu geschaffene Einrichtung gebe. Bis dato habe die Terminservicestelle in Bayern bereits Kosten in Höhe von rund 180.000 Euro verursacht, die aus dem Haushalt der KVB zu begleichen seien. Der Gesetzgeber hat alle Kassenärztlichen Vereinigungen in Deutschland dazu verpflichtet, Terminservicestellen einzurichten. Bei Vorliegen einer entsprechend gekenn- K ur z meldungen/ I mpressum zeichneten Überweisung soll sie den Patienten helfen, innerhalb von vier Wochen einen Facharzttermin zu erhalten. In Bayern wird die Terminservicestelle von der Gedikom GmbH, einem hundertprozentigem Tochterunternehmen der KVB, betrieben. Impressum für KVB FORUM und KVB INFOS KVB FORUM ist das Mitteilungsblatt der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) mit den offiziellen Rundschreiben und Bekanntmachungen (KVB INFOS). Es erscheint zehnmal im Jahr. Herausgeber (V. i. S. d. P.): Kassenärztliche Vereinigung Bayerns vertreten durch den Vorstand: Dr. med. Wolfgang Krombholz, Dr. med. Pedro Schmelz, Dr. med. Ilka Enger Redaktion: Martin Eulitz (Ltd. Redakteur) Text: Markus Kreikle, Marion Munke Grafik: Gabriele Hennig, Iris Kleinhenz Seit dem Start waren in Bayern bislang 2.835 Anrufer zu verzeichnen. Nur 940 haben die Voraussetzungen für eine Terminvermittlung erfüllt. Die Anruferzahlen sind in den ersten 100 Tagen stetig zurückgegangen und haben sich mittlerweile auf einem niedrigen Niveau eingependelt. Die am stärksten nachgefragten Facharztgruppen sind Neurologen, Rheumatologen und Psychiater. Alle berechtigten Terminanfragen konnten innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Vierwochenfrist an niedergelassene Fachärzte vermittelt werden. „Im Vergleich zu 20 Millionen Behandlungsfällen pro Quartal ist die geringe Zahl der nachgefragten Termine und die durchweg gut funktionierende Weitervermittlung der Patienten an niedergelassene Ärzte der beste Beweis dafür, dass es die viel beschworene ‚Zwei-Klassen-Medizin‘ in Bayern nicht gibt“, so das Fazit des KVB-Vorstands. Er plant daher, umfassend zu evaluieren, ob die Patienten die vermittelten Termine auch wirklich wahrnehmen. Informationen zur Terminservicestelle in Bayern finden Sie unter www.terminservicestelle-bayern.de. Anschrift der Redaktion: Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Elsenheimerstraße 39 80687 München Telefon 0 89 / 5 70 93 – 21 92 Fax 0 89 / 5 70 93 – 21 95 E-Mail [email protected] Internetwww.kvb.de Satz und Layout: KVB Stabsstelle Kommunikation Druck: W. Kohlhammer Druckerei GmbH & Co. KG, Stuttgart. Gedruckt auf FSC-zertifiziertem Papier. Mit Autorennamen gekennzeichnete Beiträge spiegeln ebenso wie Leserbriefe nicht unbedingt die Meinung des Herausgebers oder der Redaktion wider. Die Redaktion behält sich die Veröffentlichung und Kürzung von Zuschriften vor. Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Bilder übernehmen wir keine Haftung. Die hier veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt, ein Abdruck ist nur mit unserer schriftlichen Genehmigung möglich. Wenn aus Gründen der Lesbarkeit die männliche Form eines Wortes genutzt wird („der Arzt“), ist selbstverständlich auch die weibliche Form („die Ärztin“) gemeint. KVB FORUM erhalten alle bayerischen Vertragsärzte und -psychotherapeuten im Rahmen ihrer Mitgliedschaft in der KVB. Der Bezugspreis ist mit der Verwaltungskostenumlage abgegolten. 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K V B F O R U M 6/2016 Oberpfalz Schwaben Unterfranken Monika Gibanica-Maier 09 11 / 9 46 67 – 4 47 [email protected] Doris Saalwirth 09 11 / 9 46 67 – 4 42 [email protected] Stefan Ehle 0 89 / 5 70 93 – 44 50 [email protected] Eva Weber 0 89 / 5 70 93 – 44 75 [email protected] Sonja Weidinger 0 89 / 5 70 93 – 42 22 [email protected] Rudolf Paper 0 94 21 / 80 09 – 3 06 [email protected] Dagmar Wiedemann 0 94 21 / 80 09 – 4 84 [email protected] Nathalie Willmerdinger 0 94 21 / 80 09 – 3 07 [email protected] Martina Huber 0 89 / 5 70 93 – 44 74 [email protected] Verena Meinecke 0 89 / 5 70 93 – 44 45 [email protected] Claudia Schweizer 0 89 / 5 70 93 – 44 32 [email protected] Christa Hammer 09 21 / 2 92 – 2 26 [email protected] Jürgen Opel 09 21 / 2 92 – 2 28 [email protected] Birgit Reichinger 09 41 / 39 63 – 3 90 [email protected] Mario Winklmeier 09 41 / 39 63 – 1 90 [email protected] Silke Finger 08 21 / 32 56 – 2 39 [email protected] Ute Schneider 08 21 / 32 56 – 2 41 [email protected] Uwe Maiberger 09 31 / 3 07 – 4 09 [email protected] Elisabeth Matuszynski 09 31 / 3 07 – 4 10 [email protected] Madleen Witzko 09 31 / 3 07 – 4 11 [email protected] Persönliche Beratung zu Verordnungen Mittelfranken Dr. Elfriede Buker 09 11 / 9 46 67 – 6 71 [email protected] Dr. Claudia Fischer 09 11 / 9 46 67 – 6 75 [email protected] Sonja Hofmann 09 11 / 9 46 67 – 6 73 [email protected] Angela Krath 09 11 / 9 46 67 – 7 69 [email protected] München Barbara Krell-Jäger 0 89 / 5 70 93 – 34 12 [email protected] Niederbayern Ulrich Störzer 0 94 21 / 80 09 – 4 46 [email protected] Oberbayern Marion Holzner 0 89 / 5 70 93 – 45 16 [email protected] Oberfranken Sascha Schneider 09 21 / 2 92 – 3 44 [email protected] Oberpfalz Schwaben Unterfranken Arwed Acksel 09 41 / 39 63 – 3 92 [email protected] Birgit Schneider 09 41 / 39 63 – 1 70 [email protected] Julia Schäfer 08 21 / 32 56 – 1 43 Julia.Schä[email protected] Beate Selge 08 21 / 32 56 – 1 41 [email protected] Annegret Ritzer 09 31 / 3 07 – 5 19 [email protected] Meldungen über Dienstplanänderungen (Diensttausch, Vertretung und Erreichbarkeit) Oberbayern, Niederbayern und Schwaben Unter-, Mittel- und Oberfranken und Oberpfalz Telefon 0 89 / 57 95 70 – 8 50 10 Telefon 09 21 / 78 51 75 – 6 50 10 Fax 0 89 / 57 95 70 – 8 50 11 Fax 09 21 / 78 51 75 – 6 50 11 E-Mail [email protected] E-Mail [email protected] K V B S ervicenummern Persönliche Beratung zur Praxisführung Mittelfranken München Niederbayern Oberbayern Oberfranken Beratung Frank Eckart 09 11 / 9 46 67 – 4 21 [email protected] Hans-Dieter Moritz 09 11 / 9 46 67 – 3 50 [email protected] Joachim Streb 09 11 / 9 46 67 – 3 71 [email protected] Stefano Giusto 0 89 / 5 70 93 – 42 08 [email protected] Nicole Mohrelt 0 89 / 5 70 93 – 35 59 [email protected] Ruth Stefan 0 89 / 5 70 93 – 35 67 [email protected] Anneliese Zacher 0 89 / 5 70 93 – 43 30 [email protected] Anton Altschäffl 0 94 21 / 80 09 – 3 01 [email protected] Heidi Holzleitner 0 94 21 / 80 09 – 3 05 [email protected] Martin Pöschl 0 94 21 / 80 09 – 3 13 [email protected] Peter Fiedler 0 89 / 5 70 93 – 43 01 [email protected] Katharina Fränkel 0 89 / 5 70 93 – 32 15 [email protected] Natasa Srijemac 0 89 / 5 70 93 – 44 35 [email protected] Stephanie Weidmann 0 89 / 5 70 93 – 35 68 [email protected] Michaela Hofmann 09 21 / 2 92 – 2 29 [email protected] Iris Püttmann 09 21 / 2 92 – 2 70 [email protected] Beate Wolf 09 21 / 2 92 – 2 17 [email protected] Oberpfalz Franz Ferstl 09 41 / 39 63 – 2 33 [email protected] Siegfried Lippl 09 41 / 39 63 – 1 51 [email protected] Schwaben Siegfried Forster 08 21 / 32 56 – 2 23 [email protected] Unterfranken Michael Geltz 08 21 / 32 56 – 1 05 [email protected] Sylvia Goldschmitt 08 21 / 32 56 – 2 37 [email protected] Anja Rößle 08 21 / 32 56 – 2 32 [email protected] Dieter Walter 08 21 / 32 56 – 2 31 [email protected] Michael Heiligenthal 09 31 / 3 07 – 3 02 [email protected] Christine Moka 09 31 / 3 07 – 3 03 [email protected] Peter Schäfer 09 31 / 3 07 – 3 01 [email protected] Wir helfen Ihnen gerne telefonisch zu folgenden Zeiten und Themen: emDoc (Abrechnung Notarztdienst) Montag bis Freitag: 9.00 bis 15.00 Uhr Telefon 0 89 / 5 70 93 – 8 80 88 Fax 0 89 / 5 70 93 – 6 49 25 [email protected] MammaSoft Montag bis Donnerstag 7.30 bis 17.30 Uhr Freitag 7.30 bis 16.00 Uhr Telefon 0 89 / 5 70 93 - 4 01 00 Fax 0 89 / 5 70 93 - 4 01 01 [email protected] Technischer Support für Untersuchungsdokus Benutzermanagement und Abrechnung Persönliche Beratung zu Qualitätsmanagement, Qualitätszirkeln und Hygiene in der Praxis Nutzen Sie unsere Beratungskompetenz: Wir beraten Sie zu allen Bereichen des Qualitätsmanagements von A wie Arbeitsanweisung bis Z wie Zertifizierung. Wir unterstützen Sie bei der Ausbildung zum Qualitätszirkel-Moderator, der Planung und Initiierung eines Qualitätszirkels und der Dokumentation Ihrer Sitzungen. Wir beraten Sie bei der Umsetzung und dem Aufbau eines Hygienemanagements in der Praxis. Tatjana Mecklenburg 09 11 / 9 46 67 – 3 19 [email protected] Wiebke Robl 09 11 / 9 46 67 – 3 36 [email protected] Michael Sachse 09 11 / 9 46 67 – 2 21 [email protected] Anke Weber 09 11 / 9 46 67 – 3 22 [email protected] K V B F O R U M 6/2016 39 Vorschau VOR DER WAHL KVB-Vertreterversammlung zieht Bilanz POOLÄRZTE Erfahrungsberichte aus der Praxis RECHT INTERESSANT Worauf es bei Portalpraxen ankommt SELBSTHILFE Was leistet die bayernweite Koordination?
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