期日前投票宣誓書
私は、平成２８
平成２８年
２８年７月１０日執行
１０日執行の
日執行の第24回参議院議員通常選挙の
第24回参議院議員通常選挙の当日、
当日、
下記の
下記の事由に
事由に該当する
該当する見込
する見込みです
見込みです。
みです。
平成２８
平成２８年
２８年　月　日
日
該当の
該当の番号に○を
番号に○を付
に○を付けてください 左記は
左記は、真実であることを
真実であることを誓
であることを誓います。
います。
仕事・
学業・
冠婚葬祭・
仕事
・学業
・冠婚葬祭
・
１
地域行事の
地域行事の役員に
役員に従事
住 所
１以外の
以外の事由で
事由で
２
投票区以外に
投票区以外に外出・
外出・旅行等
３ 疾病・
疾病・負傷・
負傷・出産
ふりがな
５ 他の市町村に
市町村に住所移転
氏 名
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
生年月日
年
月
【以下は
以下は事務処理欄です
事務処理欄です】
です】（記入しないでください）
投票区
抄本（ 頁 - 行 ）
投票区
―
区　分
用紙交付
1　・　２
選挙区　比例代表
日