(参考様式5) 周 辺 土 地 所 有 者 等 説 明 経 過 報 告 書 軽 井 沢 町 長 様 住所 氏名(法人の場合は、法人の名称及び代表者の職・氏名) ○ 印 次のとおり近隣者に計画説明したことを報告します。 協 番号 土地所有者等 議 者 所有者等 との続柄 説明年月日 説明内容等 土地所有者等の 意思表示の内容 ① ② ③ ↓ ⑨ ① 道 ② ③ ④ ⑧ 届 出 地 路 道 ⑦ 路 ⑤ ◎添 付 書 類 説明に際して、配布又は提示した図面や資料 ⑥
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