第 12 号様式（第 32 条関係） 休日保育申込書 年 月 日 新宿区長あて 申込者 住所 新宿区 町 保護者氏名 電話 丁目 番 号 ・ （ ） 連絡先（携帯電話等） （ ） （父・母） 下記のとおり休日保育を申し込みます。 フ リ ガ ナ 氏 生年月日 名 利 用 希 望 児 童 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ クラス 在籍中の保育施設名 ① 利用希望…〔 日額 ・ 月額 〕※○印をつけてください 希望保育日数等 ② 利用希望日数〈記入例〉 「隔週日曜日利用希望、祝日は利用なし」など 保護者の状況 父 就労状況 勤 務 先 母 外勤・自営・その他（ ） 外勤・自営・その他（ ） 名称 所在地 勤務時間 送迎者 緊急連絡先 時 父 分 ～ 時 分 ・ 母 ・ その他（ 時 分 ～ 時 ） 氏名 電話 （ ） 携帯電話 （ ） ※ 休日保育の申込みには、区から交付される支給認定証が必要になります。別途、ご用意ください。 分
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