申込用紙 - 日本青年国際交流機構

↑FAX送信先: 088-622-5619↑
平成28年度四国ブロック青少年国際交流を考える集い in徳島参加申込書
ふりがな
氏名
住所
〒
TEL
FAX
E-mailアドレス
参加派遣事業名
複数の事業に参加された方は、全てご記入ください。
昭・平年度第回 ( )事業訪問国:
昭・平年度第回 ( )事業訪問国:
昭・平年度第回 ( )事業訪問国:
参加プログラムについて
参加を希望する項目に☑してください。
同伴者がいる場合は、ご自身を含めた合計人数をお書きください。
□宿泊あり・大人
11,000円
名(1泊朝食付き・懇親会費込)
□宿泊あり・小学生以下(添い寝)
4,500∼5,000円
名(1泊朝食付き・懇親会費込)
□宿泊なし・懇親会参加
4,500円
名(懇親会費込)
□宿泊なし・懇親会不参加
500円
名(1日のみ参加も含む)
□その他(
)
応相談
名
※ベッドが必要なお子様は、大人と同料金となります。
※小学生以下の宿泊ありの金額については、事前に下記問い合わせ先までお問い合わせください。
地域理解研修について
参加を希望する項目に☑してください。
同伴者がいる場合は、ご自身を含めた合計人数をお書きください。
□コース①(チュロスカフェ→ひょうたん島クルーズ)・大人
1,100円
名
□コース①(チュロスカフェ→ひょうたん島クルーズ)・小学生以下
1,000円
名
□コース②(そば処眉山→阿波踊り体験)・大人
2,100円
名
□コース②(そば処眉山→阿波踊り体験)・中学生以下
1,800円
名
□参加しない
※コース①の代金には、昼食代と保険料を含みます。コース②の代金には、昼食代と体験代を含みます。
合計金額
同伴者がいる場合のお名前
円
お子様の場合は、年齢もお書きください。
コメントなど、なんでもどうぞ！！
申込締切日: 平成28年7月1日(金)
申込先
郵送:
問い合わせ先
〒770-0005
E-mail:
[email protected]
徳島県徳島市南矢三町2-8-7
TEL:
090-7784-2892(担当清水)
徳島県青年国際交流協会事務局長竹中千紗宛
※なるべくE-mailでのご連絡をお願い致します。
FAX:
088-622-5619
E-mail:
[email protected]
WEBﾌｫｰﾑ: http://bit.ly/1sOf9aA→QRコード参照
※参加申し込みは、参加費の振り込みを以って確定となります。
WEBﾌｫｰﾑはこちらから

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