申込み用紙

男性
女性
クラス
優勝設定時間
クラス
優勝設定時間
M21A
70 分
W21A
70 分
無制限
M21AS
50 分
W21AS
50 分
無制限
M21ASS
40 分
―
M20A
50 分
W20A
50 分
20 歳以下
M15A
40 分
W15A
40 分
15 歳以下
M35A
50 分
W35A
50 分
35 歳以上
M50A
40 分
W50A
40 分
50 歳以上
M65A
40 分
W65A
40 分
65 歳以上
MB
30 分
WB
30 分
無制限
青
MA
70 分
WA
70 分
葉
MAS
50 分
WAS
50 分
会
MASS
40 分
―
一
般
参加費
参加条件
備考
無制限
2000 円
※2
[希望者のみ]
E-card レンタル
+200 円
※1
第 39 回東北大大会申込用紙
フリガナ
生年月日(年齢)※3
氏名
性別
男・女
〒
住所
都・道・府・県
市・区・町・村
電話番号
E メールアドレス
E-card レンタル
有(+200 円)・無
熊鈴レンタル
有・無
E-card 番号※4
割引対象である
大会参加クラス
当日の交通手段
所属クラブ※5
・
割引対象でない※2
公共交通機関・車
その他（
）
参加費合計金額
※1 青葉会クラスは東北大 OLC および宮城学院女子大 OLC の OB・OG のためのクラスです。
※2 日本学連賛助会員の方は参加費から 500 円割引されます。
※3 年齢は 2017 年 3 月 31 日までに達する年齢です。
※4 お持ちの E-card で参加される方のみご記入ください。(レンタルされる方は記入不要です。)
※5 東北大 OLC および宮城学院女子大 OLC の OB・OG の方は入学年度もご記入ください。(例) 青葉会(2016)

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