2016年入会申込書 - 富山マスターズ陸上競技連盟

会員番号
生年月日確認日付
２０１６年度富山マスターズ陸上競技連盟入会申込書
※
氏
名
※
ふりがな
※
性
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生年月日
１９
※
郵便番号
〒
※
住
※
電話番号
別
男
・
女
年
月
日
所
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
＠
※ 連絡先
（勤務先･携帯電話等）
同上所在地
同上連絡電話番号
私はこの度、貴連盟へ入会申込をいたします。入会後は連盟規約に従い、連盟事業に協力し、
ご迷惑を掛けないことを誓約いたします。
平成
会長
年
月
金森
勝
日
殿
署名
※ 印欄は必ずご記入ください
マスターズ陸上競技は大会当日の年齢クラスで競います。生年月日は正確にご記入下さい。
会員名簿の発行に際し掲載してほしくない項目にチェックを入れてください
□生年月日
□住所
□電話番号
申込書送付先及び問合せ先
〒938-0082 黒部市生地芦区２８－２ (株)大懸電機商会内
富山マスターズ陸上競技連盟
TEL 090-8966-7610
大懸誠愉
E-mail : [email protected]
FAX 0765-56-8433
入会時費用
6,000 円（入会金 2,000 円及び年会費 4,000 円）
費用払込先
郵便振替口座番号００７３０－０－４３０５
加入者名
富山マスターズ陸上競技連盟
印

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